膝关节置换术后随访表格

1、福医大附属第一医院膝关节置换术随访资料姓名 住院号性别_联系电话： 术前资料：年龄身高cm体重kg BMI诊断： 0A RA JCA （幼年性慢性关节炎）Osteonecrosis （骨坏死）口 Post-tranmaric （创伤后）对侧症状有无（已置换/同时/之后） 其他关节有无（部位及症状：）全身性疾病：高血压 糖尿病 冠心病 低蛋白血症（ALB<25g/L ） 其他既往史：口骨折；口毒败血症；关节镜；口关节注射；截骨术；口关节置换；其他主要症状：关节疼痛程度UOA B C D E症状出现的时间可行走路程关节疼痛部位走路是否跛行是 否 上下楼是否困难是 否 走路使用拐或助行器是 否

2、穿鞋袜有困难是 否 可以舒适地坐椅子是 否 关节不稳是 否A、无 B、活动后稍有疼痛，但不需要服用止痛药；C、活动后轻度疼痛，偶尔需服止痛药；D、活动后中度疼痛，需经常服用止痛药；E、稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药疼痛分级（Feller分级）口 I级：轻微疼痛，不影响日常活动；口 ii级：中度疼痛，但不需要进一步;皿级：重度疼痛，需要进一步手术处理进行。）膝关节评分：KSS RLHSS RL注° KSS （the knee society score美国膝关节外科评分系统）功能评分：KSS RLHSS RLHSS （ HSS knee Score-1976年美国纽约特种外科医院）W

3、BC/NESR/CRPHb/HctRF/ASO屈曲畸形：无有，R屈_伸L屈_伸_°，股四头肌肌力 左右FTA 股骨外翻角 Q角髌骨厚度 mm 内翻。外翻°假体资料：厂家： depuy （强生） 口 Biomet （IQL S丄.Biomet Merck 公司） 口 link 口 Smith-Nephew （施乐辉）口Prussia （普鲁士）口 乙mmer 口京航 口 J&J 口其他类型：限制型假体（如绞链式）少限制型假体 非限制型假体：1.不保留后交叉韧带2.保留后交叉韧带类型【另类分型【口DCR PS PS+旋转旋转平台内外翻限制 铰链 单髁】后稳定型 固定平台

4、保留后交叉韧带型移动平台保留后交叉韧带型其他注° CR （=PCR后交叉韧带保留型）PS （后稳定型，即切除前后交叉韧带）股骨假体（胫骨假体（胫骨垫片：Femoral Component:)型号： XS 56mm S 60mm M 64mm L 68mm 其他 tibia tray component)型号： 63 67 71 75 79 其他 tibia bearing component: 10*63/67 12*63/67 14*63/67 16*63/67 佃*63/67 10*71/75 12*71/75 14*71/75 16*71/75 18*71/75 10*79/8

5、3 12*79/83 14*79/83 16*79/83 佃*79/83 其他髌骨(knee cap, patella )置换 无有，假体型号：口28*8 31*8 34*9 其他手术资料：手术日期手术名称病变部位：左膝右膝手术者：TKA 其他麻醉方式：硬膜外 全麻股骨内髁口外髁后髁内外口；胫骨内外髌骨内外手术入路： Install 膝前内侧膝前外侧 其他手术时间 : : ，术中出血量 ml术后资料：术后6小时引流量 RL，24小时引流量 RL ，48小时引流量 RL .，总量R_ L 功能锻炼：主/被动伸-屈膝度 7 天: R屈伸_° L屈伸_° 10 天: R屈伸_&#

6、176; L屈_伸_福医大附属第一医院膝关节置换术随访资料14天：R屈.伸_° L屈_伸_°出院情况：ROM:R屈伸°L屈伸°WBC/NESR/CRPHb/HctRF/ASOD-二聚体膝关节评分：KSSRL功能评分：KSS RLHSSRLHSS RL术后年：年月 日ROM :R屈伸°L 屈伸 ° WBC/NESR/CRPHb/HctRF/ASOD-二聚体屈曲畸形：无,口有膝关节评分：KSSRL功能评分：KSS RLHSSRLHSS RLFTA股骨外翻角Q角髌骨厚度mm 内翻°外翻O总体情况：1.感染：无有，时间；可疑；确诊2.深静脉血栓：无有,时间9可疑；确诊3.膝关节脱位：无有，时间可疑；口确诊4皮肤破溃、不愈合；5.其他X线情况：1.FTA；2；髌骨或髌骨假体的倾斜角及其移位 ；3人工假体设置的角度 （角 A、B、C、D）A； B； C； D4胫骨平台假体的覆盖率；5.RLZ假体松动：无 有，时间；X-ray评定时间术前术后随访负重正 位片股骨角（a ）胫骨角（3 ）膝外翻角（0