自发性蛛网膜下腔出血的外科治疗（广州中山医科大学）

1、自发性蛛网膜下腔出血的外科治疗中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科陈陈 昆昆定定 义义v蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH) 指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛 网膜下腔的统称。v约占急性脑血管意外的15%20%中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科病病 因因v颅内动脉瘤 80%90%以上。v动静脉畸形、动脉粥样硬化、烟雾病、其他。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科定义定义v颅内动

2、脉瘤颅内动脉瘤是颅内动脉壁局部的异常膨出，好发于颅底动脉环的分叉处。 v是造成蛛网膜下腔出血的最常见原因。 3. 大脑动脉环大脑动脉环( (Willis环）环） 前交通动脉前交通动脉 大脑前动脉大脑前动脉 颈内动脉颈内动脉 后交通动脉后交通动脉 大脑后动脉大脑后动脉中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科我院资料我院资料v2000年1月至2011年2月外科治疗颅内动脉瘤患者480例，共535个动脉瘤。v男性222例，女性258例 。v平均年龄50岁（976岁）。v202例共219个动脉瘤进行显微手术治疗，278例共316个

3、动脉瘤进行血管内介入治疗。 中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科临床表现临床表现v头痛： 出血症状：急性起病，剧烈头痛（爆炸样），可 伴颈项痛。 警兆症状：偏头痛、眼眶痛（出血前1-3周）v意识障碍：多为一过性。v颅神经损害症状： 动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大、运动障 碍、对光反射消失。（后交通动脉瘤） 视力视野障碍、三叉神经痛。（海绵窦段）v其他：局灶症状，癫痫。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科3. 大脑动脉环大脑动脉环( (Willis环）环） 前交通动脉前交通动脉 大脑前动脉大脑前动脉 颈内动脉颈内动脉 后交通动脉后交通动脉 大脑后动脉

4、大脑后动脉v出血诱因： 排便、劳累、情绪激动、腰椎穿刺、 脑血管造影，冬春季（寒冷）等。v体征：脑膜刺激征 局灶定位体征。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科诊诊 断断v临床表现v影像学检查： CT平扫+CTA MRI+MRA DSA(数字减影血管造影）禁用腰穿！高度怀疑而影像学检查阴性者应1月后复查CTA+DSA。 中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科临床重要性临床重要性v动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率和病残率较高，约12的患者在接受治疗前已

5、死亡，40住院患者出血后30天内死亡。v首次出血后，2周内动脉瘤再次破裂出血率为15-20%，6个月内50%。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科临床重要性临床重要性v70%保守治疗病人会死于动脉瘤再出血。v在幸存的患者中，约30%的人有中至重度的残疾，只有少部分病人的预后较好。v动脉瘤性蛛网膜下腔出血是需外科干预的严重疾病！中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科治治 疗疗v一般治疗： 绝对卧床，静养，吸氧，保持大小便通畅，宣教。v对因治疗： 手术v对症治疗： 术前镇静、止痛、防癫痫，适当控制血压。 适当应用止血药，视情况慎用脱水剂（甘露醇） 手术处理动脉

6、瘤后可行腰穿放血性脑脊液，术后可用尼莫通等扩张脑血管药物，术后适当升压扩容。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科术前评价术前评价vHunt-Hess分级： 级 无症状或仅轻微头痛和颈强直。 级 头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外无其他 神经症状。 级 嗜睡或有局灶性神经功能障碍。 级 昏迷、偏瘫。早期去脑强直和植物神经功能 障碍 级 深昏迷、去脑强直、濒危状态。 中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科手术时机手术时机v-级：尽早行DSA造影，明确诊断后尽早行栓塞 或开颅夹闭动脉瘤手术v级：待病情稳定后再行DSA造影，明确诊断后视 情况行栓塞或开颅手术。v级：

7、 不宜行DSA造影和手术。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科治疗方式治疗方式如何选择治疗方式？中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科治疗风险高恢复慢治疗方式治疗方式完全闭塞率高复发率低显微手术显微手术治疗风险低恢复快完全闭塞率低复发率高介入治疗介入治疗 中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科治疗方式治疗方式哪种治疗方法的预后更好？中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科治疗方式治疗方式例数例数结论结论KoivistoKoivisto，20002000109显微手术

8、介入治疗HohHoh，20042004515HH 13级，显微手术 介入治疗HH 45级，显微手术 介入治疗ISATISAT，200520052143显微手术 介入治疗TahaTaha，20062006133未破裂动脉瘤，显微手术 介入治疗破裂动脉瘤，显微手术 介入治疗YuYu，20072007169显微手术 介入治疗HuangHuang，20112011535535显微手术显微手术 介入治疗介入治疗中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科治疗方式治疗方式v治疗方式的选择 目前对某些部位的动脉瘤治疗方式已经达成共识，如大脑中动脉分叉部动脉瘤绝大部分采用手术治疗，基底动脉顶端动脉

9、瘤绝大部分采用血管内治疗。 其他部位动脉瘤应根据动脉瘤的部位、大小、出血量、患者的年龄、一般情况以及手术者的经验来综合考虑。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科治疗方式的选择治疗方式的选择v支持开颅手术的因素： 前循环动脉瘤，尤其是大脑中动脉分叉处动脉瘤 巨大动脉瘤出现压迫症状 伴有较大血肿中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科治疗方式的选择治疗方式的选择v支持血管内治疗的因素： 后循环动脉瘤 年龄大、一般情况差、Hunt-Hess分级高，估计难以耐受手术者 动脉瘤的部位手术难以达到满意的暴露或夹闭有困难 患者不同意手术治疗中山大学附属第一医院神经外科中山

10、大学附属第一医院神经外科开颅手术开颅手术开 颅 手 术中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科开颅手术开颅手术v开颅手术包括： 瘤颈夹闭术 再塑形技术（适用于巨大动脉瘤或梭形动脉瘤） 载瘤动脉闭塞术或动脉瘤孤立术（适用于巨大动脉瘤） 动脉瘤孤立术Bypass （适用于巨大动脉瘤）中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科瘤颈夹闭术瘤颈夹闭术v瘤颈夹闭术适应症： 瘤颈合适 术中动脉瘤容易暴露中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科开颅手术开颅手术v 手术要点： 所选入路应能最大程度地暴露术野。 在处理动脉瘤前应首先暴露载瘤动脉远近端，以备临时阻断。

11、根据具体情况使用一个或多个动脉瘤夹夹闭瘤颈。 必要时对动脉瘤颈进行再塑形。 注意保持载瘤动脉和穿通支通畅。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科瘤颈夹闭术病例瘤颈夹闭术病例1：前交通动脉瘤：前交通动脉瘤术前术后术后蒙片瘤颈夹闭术病例瘤颈夹闭术病例3：大脑中动脉瘤：大脑中动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科介入治疗介入治疗介 入 治

12、 疗中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科介入治疗介入治疗v介入治疗常用技术： 单纯弹簧圈栓塞术 支架辅助技术 球囊辅助技术 带膜支架技术中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科介入治疗介入治疗v单纯弹簧圈栓塞术适用于瘤颈不宽、体/颈比例合适的动脉瘤复发率高，文献报道长期随访的复发率为1536，因此强调一定要致密填塞瘤腔中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科单纯弹簧圈栓塞病例单纯弹簧圈栓塞病例1：大脑前前交通动脉瘤：大脑前前交通动脉瘤术前术后中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科单纯弹簧圈栓塞病例单纯弹簧圈栓塞病例3:大脑中

13、动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤术前术后中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科单纯弹簧圈栓塞病例单纯弹簧圈栓塞病例6：颈内后交通动脉瘤：颈内后交通动脉瘤术前术中术中术后中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科单纯弹簧圈栓塞病例单纯弹簧圈栓塞病例10：颈内动脉分叉处动脉瘤：颈内动脉分叉处动脉瘤术前术后中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈栓塞术支架辅助弹簧圈栓塞术v支架辅助技术 目前最常用的是第3代Neuroform颅内支架系统中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈栓塞术支架辅助弹簧圈栓塞术v 作用：1.

14、支架为载瘤动脉提供了持续的保护，使弹簧圈稳定地停留在动脉瘤腔内而不会脱入载瘤动脉，同时也使动脉瘤腔的填塞更加致密。 中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈栓塞术支架辅助弹簧圈栓塞术2. 改变了动脉瘤腔内的血流动力学，促进血栓形成，同时也减少了血流对弹簧圈的压迫作用，降低了血流冲击造成的动脉瘤复发。3. 为血管内皮细胞提供了生长的支架，从而使动脉瘤颈和载瘤动脉得以再塑形。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈技术支架辅助弹簧圈技术v适应证： 瘤颈宽，弹簧圈无法稳定地放置在瘤腔内 放置完毕后弹簧圈突入载瘤动脉腔内 梭形动脉瘤 巨大动脉

15、瘤中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈栓塞术支架辅助弹簧圈栓塞术v常见并发症：血栓栓塞并发症支架内再狭窄中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈

16、栓塞术后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后交通动脉瘤中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科球囊辅助弹簧圈栓塞术球囊辅助弹簧圈栓塞术v球囊辅助技术 在置入弹簧圈时，使用球囊间断闭塞动脉瘤颈，直到瘤腔完全栓塞。 主要应用于宽颈动脉瘤的治疗中山大学附属第一医院神

17、经外科中山大学附属第一医院神经外科球囊辅助弹簧圈栓塞后放置支架：颈内后交通动脉瘤球囊辅助弹簧圈栓塞后放置支架：颈内后交通动脉瘤1.颈内后交通动脉瘤2.球囊辅助弹簧圈栓塞3.弹簧圈突入载瘤动脉4.放置支架（支架标记）5.放置支架后造影中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科带膜支架带膜支架v带膜支架 目前使用的带膜支架为冠脉支架，尚无颅内血管专用的带膜支架。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科带膜支架带膜支架v带膜支架的优点： 瘤腔内不放置栓塞物质，减少了动脉瘤的占位效应 保持载瘤动脉通畅，达到解剖学治愈 避免了动脉瘤腔内栓塞操作所导致的动脉瘤破裂中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科带膜支架带膜支架v带膜支架的缺点： 目前带膜支架还属于替代品，其柔顺性差，难以通过弯曲的颅内血管，不能到达远端动脉 顺应性和贴壁性差，易回缩，造成渗漏而复发中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科带膜支架带膜支架1：颈内动脉海绵窦段动脉瘤：颈内动脉海绵窦段动脉瘤术 后术 前带膜支架位置，见动脉管腔被拉直。中山大学附属第一医院神经外科中山大学附属第一医院神经外科治疗方式治疗方