新冠疫苗接种“知情同意书”-某某街道接种点

1、新冠疫苗接种“知情同意书"-某某街道接种点非常感谢您的新冠防控工作的支持!保护自己，保护他人，共同 打造金都群体免疫屏障!新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，C0VID-19） 为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少 数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患 者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康 构成严重威胁。【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗。【作用】接种本品可 刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起 的疾病。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛 为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不

2、良反应以疲劳 乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和 过敏等。但这引起症状大多是一过性的，一般一到两天自愈。不必太 过担心。1. 您的姓名： 2. 您的性别：。男。女3. 出生日期： 4. 身份证号： 5. 手机号码： 6. 您所在村或小区（如果单位组织，请输入单位名称，不得超过15个字）请如实填写目前身体状况，如果存在以下不能接种的情况，请恢复后再行接种，或是咨询现场预检医生后确认是否可以接7. 发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期。是。否8. 对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应（过敏性休 克，血管性水肿等，发热硬结一过性皮疹）。是。否9. 妊娠期妇女（

3、月经期、备孕期、哺乳期可以接种，并且可以继续哺 乳，接种后即使发现怀孕也无必要终止妊娠。）。是。否10. 未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病。是。否11. 是否有免疫功能障碍或免疫系统疾病。是。否12. 因您目前的身体状况不适合接种新冠疫苗，请恢复后或条件允许 的情况下再与接种门诊联系预约接种时间。祝您健康！发热是指体温 大于等于37.3摄氏度。恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放 疗期间，暂缓接种。健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作 为新冠疫苗接种禁忌人群，建议接种。像以下几种。1、心血管系统等疾病，不是急性发作期，可以接种，像安装支架、先心病手术后，心功能射血分数大于65

4、分地基本都没问题。2、高血压药物控制稳定，血压低于160/100mmHg,可以接种。3、糖尿病药物控制稳定，空腹血糖13.9mmol/L,可以接种。4、甲减患者服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐），甲功正常，可以接 种。注意：您确定您所说的情况属于以上不能接种的情况？。属于。不属于（请重新回答）13. 既往接种疫苗出现严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性 水肿、呼吸困难等）不能接种。对疫苗成分及辅料过敏者不能接种， 灭活新冠疫苗辅料主要包括：磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢 氧化铝。但以下情况是可以接种的。1、对尘蟠、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果）、花粉、酒精、青霉素、 头砲或者其他药物过

5、敏，可以接种。2、慢性湿疹没有明显发作，可以接种。3. 慢性尊麻疹当前症状不明显，可以接种。4. 慢性鼻炎症状不明显，可以接种。您确定您属于不能接种的情况？。属于O不属于（请重新回答第8题）14. 因您目前正在怀孕期，不适合接种新冠疫苗，请产后或条件允许 时再与接种门诊联系预约接种时间。祝您健康！您确定您所说的情况 属实？。属实。否（请重新回答第9题）15. 免疫功能受损人群是感染新冠病毒后的重症、死亡高风险人群。 此类人群疫苗接种后的免疫反应及保护效果可能会降低，但仍有积极 的保护作用。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，建议接种。（系统性 斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征等等）总体原则 是谨慎接种，一般来说，在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组 亚单位疫苗。您确定您属于不能接种的情况？。属于O不属于（请重新回答第11题）16. 患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、 格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）暂缓接种。所谓未控制是指半年内 发作过，如果经过治疗或者服药控制半年以上未发作，可以接种。您 确定您属于不能接种的情况？。属于。不属于（请重新回答第10题）您好!请接种后在留观区留观30分钟。第二针的接种时间在3 周至8周内接种，接种门诊会根据疫苗到达的数量和种类安排，请接 到接种门诊的通知后再前去接