手外伤断肢(指)再植

1、张大伟张大伟第一附属医院外科学教研室第一附属医院外科学教研室手外伤及断肢（指）再植手外伤及断肢（指）再植Hand Injury and Replantation外科学（第八版）：外科学（第八版）：662-672662-672Xijing Orthopaedic Hospital手人类进化的产物Xijing Orthopaedic HospitalXijing Orthopaedic Hospital严重的手外伤严重的手外伤Xijing Orthopaedic Hospital第一节第一节 手外伤手外伤1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖2. 2. 损伤原因损伤原因5 5. . 治疗方法治疗方法

2、4. 4. 检查与诊断检查与诊断3 3. . 现场急救现场急救Xijing Orthopaedic Hospital 皮肤 皮下 肌肉 肌腱 神经 血管 骨 关节 韧带第一节第一节 手外伤手外伤1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖AnatomyXijing Orthopaedic Hospital皮 肤l 掌侧厚：纤维小梁与掌腱膜、腱掌侧厚：纤维小梁与掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相连，移动性小鞘及指骨骨膜相连，移动性小l 感觉灵敏：感觉神经末梢丰富感觉灵敏：感觉神经末梢丰富l 皮纹明显：切口重要标记皮纹明显：切口重要标记l 背侧薄：移动性大背侧薄：移动性大1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖Xiji

3、ng Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖手部肌腱l 手外在肌手外在肌l 功能：屈伸手指和手腕功能：屈伸手指和手腕l 手内在肌手内在肌l 功能：协助手外在肌完成手部精细动作功能：协助手外在肌完成手部精细动作Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖屈肌腱Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖屈指浅肌腱Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖屈指深肌Xijing Orthopaedic Hospital1.

4、1. 手部应用解剖手部应用解剖屈拇长肌Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖蚓状肌Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖蚓状肌Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖骨间掌侧肌Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖拇收肌Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖拇短屈肌拇短展肌小指短屈肌小指展肌Xijing Orthopaedic Hospit

5、al1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖拇指对掌肌小指对掌肌Xijing Orthopaedic Hospitall展拇长肌展拇长肌l伸拇短肌伸拇短肌l伸拇长肌伸拇长肌l示指固有伸肌示指固有伸肌 l伸指总肌伸指总肌 l小指固有伸肌小指固有伸肌 骨间肌骨间肌1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖伸肌腱Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖骨间背侧肌Xijing Orthopaedic Hospital尺神经尺神经正中神经正中神经指总神经指总神经指神经指神经1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖神经Xijing Orthopaedic Hospita

6、l1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖神经Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖神经Xijing Orthopaedic Hospitalh正中神经：手掌桡侧三个半手指正中神经：手掌桡侧三个半手指 h桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口 h尺神经：尺侧一个半手指尺神经：尺侧一个半手指1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖神经感觉Xijing Orthopaedic Hospitalp 正中神经正中神经 l拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1 1、2 2蚓状肌蚓状肌 p

7、 尺神经尺神经 l小鱼际肌、骨间肌、第小鱼际肌、骨间肌、第3 3、4 4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头 1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖神经运动Xijing Orthopaedic Hospital指骨：指骨：1414块块掌骨：掌骨：5 5块块腕骨：腕骨：8 8块块1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖骨骼Xijing Orthopaedic Hospital尺动脉尺动脉桡动脉桡动脉掌深弓掌深弓掌浅弓掌浅弓指总动脉指总动脉指动脉指动脉1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖血管Xijing Orthopaedic Hospital1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖血管

8、Xijing Orthopaedic Hospital手手发挥发挥最大功能的位置最大功能的位置l 手的姿势及功能1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖Xijing Orthopaedic Hospital手的休息位 静止状态肌力平衡的体位静止状态肌力平衡的体位 1. 1. 手部应用解剖手部应用解剖Xijing Orthopaedic Hospital2. 2. 损伤原因损伤原因 Example 01 Example 02 Example 03 Example 04损伤损伤原因原因锐器伤锐器伤钝器伤钝器伤挤压伤挤压伤火器伤火器伤Xijing Orthopaedic Hospital3 3. . 现

9、场急救现场急救Xijing Orthopaedic Hospital3 3. . 现场急救现场急救Xijing Orthopaedic Hospital手部皮肤手部皮肤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部肌腱手部肌腱4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部肌腱手部肌腱4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部肌腱手部肌腱4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xiji

10、ng Orthopaedic Hospital手部肌腱手部肌腱4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部肌腱手部肌腱4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部神经损伤手部神经损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部神经损伤手部神经损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部神经损伤手部神经损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部神经损伤手部神经

11、损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部神经损伤手部神经损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部血管损伤手部血管损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital手部骨关节损伤手部骨关节损伤4. 4. 检查与诊断检查与诊断Xijing Orthopaedic Hospital目的目的 使开放污染的伤口转变为接近无菌使开放污染的伤口转变为接近无菌 的手术切口，为修复深层组织和闭的手术切口，为修复深层组织和闭 合伤口创造条件合伤口创造条件要点要点 清除

12、伤口的异物和失活组织清除伤口的异物和失活组织 由浅入深，由周围到中心由浅入深，由周围到中心 依次刷洗、冲洗、浸泡、清创依次刷洗、冲洗、浸泡、清创注意注意 抗生素代替不了彻底清创抗生素代替不了彻底清创清清 创创5 5. . 治疗方法治疗方法DebridmentXijing Orthopaedic Hospitall清创应尽可能在清创应尽可能在6 68 8小时之内小时之内l清创应强调无创、彻底清创应强调无创、彻底l对于重要的组织清创应姑息对于重要的组织清创应姑息l游离大骨片应尽可能保留游离大骨片应尽可能保留l创面应尽可能一期闭合创面应尽可能一期闭合 l手部组织清创应以毫米计算手部组织清创应以毫米计

13、算清创原则清创原则 清清 创创5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital处理顺序处理顺序l骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉l神经、肌腱修复神经、肌腱修复l血管修复血管修复深部组织损伤的处理深部组织损伤的处理5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital闭合伤口闭合伤口5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic HospitalKleinertKleinert法法掌侧掌侧V VY Y 皮瓣皮瓣闭合伤口闭合伤口5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopa

14、edic HospitalKutlerKutler法法双侧双侧V VY Y缝合缝合 闭合伤口闭合伤口5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital指尖缺损指尖缺损足趾趾端移植指尖再造足趾趾端移植指尖再造 闭合伤口闭合伤口5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损闭合伤口闭合伤口异位皮瓣异位皮瓣腹部皮瓣腹部皮瓣 5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital目的是保持和恢复关节的活动功能目的是保持和恢复关节的活动功能手部

15、骨折与脱位手部骨折与脱位5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital末节骨折末节骨折手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital指骨骨折指骨骨折手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital交叉克氏针固定中节指骨骨折交叉克氏针固定中节指骨骨折指骨骨折手术治疗指骨骨折手术治疗手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital手部骨折与脱位手部骨折与脱位指骨基底部骨

16、折开放复位内固定5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital手部骨折与脱位手部骨折与脱位掌骨骨折开放复位内固定5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital掌骨骨折掌骨骨折手部骨折与脱位手部骨折与脱位5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospitall修复时机：开放性损伤，应一期修复，修复时机：开放性损伤，应一期修复， 如不能一期修复，一个月内二期修复如不能一期修复，一个月内二期修复l良好的骨支架良好的骨支架l早期功能锻炼早期功能锻炼肌腱损伤肌腱损伤5 5. . 治疗方法治疗方法Xi

17、jing Orthopaedic Hospital5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospitall最好一期修复最好一期修复 l修复越早，恢复越好修复越早，恢复越好l二期修复二期修复神经损伤神经损伤5 5. . 治疗方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital神经修复方法神经修复方法神经损伤神经损伤神经外膜吻合术神经外膜吻合术神经束膜吻合术神经束膜吻合术5 5. . 治疗

18、方法治疗方法Xijing Orthopaedic Hospital病例讨论患者王XX，男，24岁，左手玻璃划伤1小时入院，查体：左手示指伸直位，左示指掌侧指根横行伤口，整齐，长约3cm。Xijing Orthopaedic Hospital病例讨论病例讨论Xijing Orthopaedic HospitalXijing Orthopaedic Hospital原因与分类原因与分类2 2急救要点急救要点3 3手术适应证手术适应证4 4第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植发展历程发展历程1 1手术原则与技术要点手术原则与技术要点5 5术后处理术后处理6 6世界首例十指再植？世界首例十指再植

19、？Xijing Orthopaedic Hospital世界首例十指完全离断再植成活世界首例十指完全离断再植成活 第四军医大学西京医院骨科第四军医大学西京医院骨科第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植Xijing Orthopaedic Hospital第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植Xijing Orthopaedic Hospital第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植1010名医生名医生2727小时小时1818条动脉条动脉2525条静脉条静脉2020根指神经根指神经 Xijing Orthopaedic Hospital第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植Xij

20、ing Orthopaedic Hospital我国是我国是1010指离断再植成活例数最多的国家指离断再植成活例数最多的国家Xijing Orthopaedic Hospital60年代年代首例断肢和断指再植成功首例断肢和断指再植成功80年代年代首例十指离断再植成活首例十指离断再植成活90年代年代提出功能康复链提出功能康复链 21世世纪纪初初成活成活=功能外观功能外观第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植History and DevelopmentHistory and Development1. 1. 历史进程历史进程Xijing Orthopaedic Hospital不完全不完全部

21、分肌腱相连部分肌腱相连相连皮肤相连皮肤1：2；尽尽可能多吻合可能多吻合静静脉脉l张张力适中，血管缺力适中，血管缺损损，行小，行小静静脉移植修脉移植修复复l血管血管对对位准确，避免位准确，避免扭扭曲或受曲或受压压l无无创创操作技操作技术术5 5. . 手术原则手术原则Xijing Orthopaedic Hospital4 4. . 手术原则手术原则Xijing Orthopaedic Hospital （1）血管显微吻合常用方法血管显微吻合常用方法5 5. . 手术原则手术原则Xijing Orthopaedic Hospital（2）Xijing Orthopaedic Hospital（3

22、）Xijing Orthopaedic Hospital（4）Xijing Orthopaedic Hospital（5）Xijing Orthopaedic Hospital（6）Xijing Orthopaedic Hospital（7）Xijing Orthopaedic Hospital（8）Xijing Orthopaedic Hospital（9）Xijing Orthopaedic Hospital（10）Xijing Orthopaedic Hospital（11）Xijing Orthopaedic Hospital（12）Xijing Orthopaedic Hospita

23、l（13）Xijing Orthopaedic Hospital12639Xijing Orthopaedic Hospital血管合后常见情况处理血管合后常见情况处理l吻合口漏血吻合口漏血 针针距不均距不均匀匀或或针针距距过过大大l血管血管错错接接l缝缝穿穿对侧对侧血管壁血管壁 拆除重拆除重缝缝l血管血管痉挛痉挛 罂罂粟粟碱碱、温盐温盐水水湿湿敷敷l血管栓塞血管栓塞 及及时时探探查查，切除重新吻合，切除重新吻合5 5. . 手术原则手术原则Xijing Orthopaedic Hospital良好的神良好的神经经修修复复是是断断肢指再植感肢指再植感觉觉和和运动运动功能恢功能恢复复的基的基础础

24、，神神经经力力争争一期修一期修复复l如有如有条条件，件，尽尽可能修可能修复复2条条指神指神经经l次要功能神次要功能神经经修修复复重要功能神重要功能神经经l神神经经外膜外膜缝缝合法合法 反向反向进针进针法法l9-0无无创伤丝线创伤丝线吻合吻合4-6针针指神经修复指神经修复5 5. . 手术原则手术原则Nerve Repair Nerve Repair Xijing Orthopaedic Hospital皮肤缝合及包扎l皮肤做环形疏松缝合， 进针勿过深， 以免损伤血管l手包扎于功能位l敷料包扎勿过紧或过松l禁止环形包扎或并指包扎l患指端外露，以观察血运5 5. . 手术原则手术原则Xijing

25、Orthopaedic Hospitall 按功能顺序：先再植拇，示，中指，然后环小指。l 如重要指不能再植，将次要手指移位再植与重要功能指。多指断指再植的顺序5 5. . 手术原则手术原则Xijing Orthopaedic Hospital一般处理一般处理1术后治疗术后治疗2全身观察全身观察3局部观察局部观察4康复治疗康复治疗56 6. . 术后处理术后处理Xijing Orthopaedic Hospitall病房要求病房要求 舒适、安静、室温、烤灯灯舒适、安静、室温、烤灯灯l体位放置体位放置 绝对卧床绝对卧床5 57 7天，略高于心脏平面利于回流天，略高于心脏平面利于回流l禁烟禁烟l预

26、防性应用破伤风预防性应用破伤风l心理治疗心理治疗一般处理一般处理6 6. . 术后处理术后处理General Aftertreatment General Aftertreatment Xijing Orthopaedic Hospitall三抗治疗三抗治疗 抗凝、解痉、抗感染抗凝、解痉、抗感染 l对症治疗对症治疗 补充电介质，维持酸碱平衡，补充电介质，维持酸碱平衡， 及时使用镇痛药及时使用镇痛药l辅助治疗辅助治疗 补充能量和电介质，补充能量和电介质， 进食易于消化的食物进食易于消化的食物 有条件可以使用高压氧有条件可以使用高压氧术后治疗术后治疗6 6. . 术后处理术后处理Xijing Or

27、thopaedic Hospitall血容量不足血容量不足 导导致血管致血管痉挛痉挛、吻合口栓塞，再植失、吻合口栓塞，再植失败败l急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭 术术后后肾肾毒素吸收和毒素吸收和肾脏肾脏缺血是缺血是导导致致患者死亡的主要原因。患者死亡的主要原因。预预防措施是及早防措施是及早补补充血容量，充血容量，彻彻底底清创清创，严严格掌握再植适格掌握再植适应应症症l毒血症毒血症 高位和缺血高位和缺血时间较长时间较长的的断断肢指再植肢指再植术术后易出后易出现现全身反全身反应应全身观察全身观察6 6. . 术后处理术后处理Xijing Orthopaedic Hospital血运观察指标l皮肤颜色

28、：断指术后指体颜色较正常稍红润l皮肤温度：指温低于健指3-4 ，表明血运障碍l毛细血管充盈试验l指腹张力l指端小切口出血试验局部观察局部观察6 6. . 术后处理术后处理血运观察指标和血管危象处理血运观察指标和血管危象处理Xijing Orthopaedic Hospital动静脉危象的鉴别动静脉危象的鉴别 皮色皮色 皮皮温温 张张力力 出血出血 充盈反充盈反应应动动脉脉 苍苍白白 低低 低低 少或不出少或不出 阴阴性性静静脉脉 暗紫暗紫 低低 高高 多呈暗紫色多呈暗紫色 阳阳性性6 6. . 术后处理术后处理Xijing Orthopaedic Hospital血管痉挛血管痉挛动脉痉挛多术后动脉痉挛多术后2424小时小时l温度因素温度因素 寒冷引起血管收缩寒冷引起血管