呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征ppt课件

1、 呼吸衰竭呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫综合征和急性呼吸窘迫综合征一、呼吸衰竭一、呼吸衰竭（Respiratory Failure）整理整理pptCapital Medical University School of Nursing（一）一） 呼吸衰竭：各种原因引起的呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气肺通气和（或）和（或）换气换气功能严重障碍，功能严重障碍， 以致在静息状态下不以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）二氧化碳潴留，进而引起一系（或不伴）二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。列病理生理改变和相应临床表现

2、的综合征。整理整理pptCapital Medical University School of Nursing（二二）病病因因整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv 呼吸道阻塞性疾病呼吸道阻塞性疾病v 肺组织病变肺组织病变v 肺血管疾病肺血管疾病v 胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变v 神经系统及呼吸肌肉疾病神经系统及呼吸肌肉疾病 气管支气管气管支气管炎症、痉挛、肿炎症、痉挛、肿瘤、异物引起气瘤、异物引起气道阻塞，或伴有道阻塞，或伴有通气通气/血流比例血流比例失调，发生缺氧失调，发生缺氧和和COCO2 2潴留潴留整理整理pptCapit

3、al Medical University School of Nursingv 呼吸道阻塞性疾病呼吸道阻塞性疾病v 肺组织病变肺组织病变v 肺血管疾病肺血管疾病v 胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变v 神经系统及呼吸肌肉疾病神经系统及呼吸肌肉疾病 肺炎、肺结核、肺炎、肺结核、肺气肿、弥漫性肺肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、纤维化、肺水肿、ARDS、矽肺等，、矽肺等，引起肺泡减少、有引起肺泡减少、有效弥散面积减少、效弥散面积减少、肺顺应性减低，通肺顺应性减低，通气气/血流比例失调，血流比例失调，导致缺氧或合并导致缺氧或合并COCO2 2潴留潴留整理整理pptCapital Medical Univers

4、ity School of Nursingv 呼吸道阻塞性疾病呼吸道阻塞性疾病v 肺组织病变肺组织病变v 肺血管疾病肺血管疾病v 胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变v 神经系统及呼吸肌肉疾病神经系统及呼吸肌肉疾病 肺动脉栓塞，引肺动脉栓塞，引起通气起通气/血流比例血流比例失调或部分未经氧失调或部分未经氧合的血直接流入肺合的血直接流入肺静脉，发生低氧血静脉，发生低氧血症。症。整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv 呼吸道阻塞性疾病呼吸道阻塞性疾病v 肺组织病变肺组织病变v 肺血管疾病肺血管疾病v 胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变v 神经系统及呼吸肌

5、肉疾病神经系统及呼吸肌肉疾病 胸廓外伤、畸形、胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和手术创伤、气胸和胸腔积液，影响胸胸腔积液，影响胸廓活动和肺脏扩张，廓活动和肺脏扩张，导致通气减少及吸导致通气减少及吸入气体分布不均，入气体分布不均，影响换气功能。影响换气功能。整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv 呼吸道阻塞性疾病呼吸道阻塞性疾病v 肺组织病变肺组织病变v 肺血管疾病肺血管疾病v 胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变v 神经系统及呼吸肌肉疾病神经系统及呼吸肌肉疾病 脑血管病变、脑炎、脑外脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒直接或间伤、电击、药

6、物中毒直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力导致多发神经炎、重症肌无力导致呼吸肌无力或疲劳，引起通气呼吸肌无力或疲劳，引起通气不足。不足。整理整理pptCapital Medical University School of Nursing发发1. 低氧和高碳酸血症的发生机制低氧和高碳酸血症的发生机制2. 低氧和高碳酸血症对机体的影响低氧和高碳酸血症对机体的影响整理整理pptCapital Medical University School of Nursing发发（1）肺通气功能不足（）肺通气功能不足（hypoventilation）（2）弥散

7、障碍（）弥散障碍（diffusion abnormality） （3）通气）通气/血流比例失调（血流比例失调（ mismatch） （4）肺内动）肺内动-静脉解剖分流增加（静脉解剖分流增加（increased shunt） （5）氧耗量增加（）氧耗量增加（increased O2 consumption）1. 低氧和高碳酸血症的发生机制低氧和高碳酸血症的发生机制QVA整理整理pptCapital Medical University School of Nursing1）维持正常）维持正常PaO2和和PaCO2的最低肺通气量的最低肺通气量: 4L/min2 ) 单位时间内进入肺泡的新鲜气体量减

8、少单位时间内进入肺泡的新鲜气体量减少肺肺 通气不足通气不足缺氧和缺氧和CO2潴留潴留整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv肺内气体交换通过弥散肺内气体交换通过弥散过程实现过程实现v气体弥散量的决定因素气体弥散量的决定因素n弥散面积弥散面积n肺泡膜的厚度和通透性肺泡膜的厚度和通透性n气体和血液接触的时间气体和血液接触的时间n气体分压差气体分压差 整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv肺气肿肺泡破坏肺气肿肺泡破坏 弥散面积弥散面积 v广泛肺组织破坏纤维化广泛肺组织破坏

9、纤维化 v间质肺水肿间质肺水肿 肺泡膜厚度肺泡膜厚度 v肺泡渗出物增多肺泡渗出物增多 肺泡膜通透性肺泡膜通透性 气体弥散能力气体弥散能力低氧血症低氧血症 常无常无CO2潴留潴留 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing1）部分肺泡通气不足）部分肺泡通气不足功能性动功能性动-静脉分流静脉分流2）部分肺泡血流不足）部分肺泡血流不足无效腔样通气无效腔样通气 0.8QVA(c) 无效腔样通气 = 0.8QVA(a) 正常 整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv通气通气/血流比

10、例失调仅导血流比例失调仅导致低氧血症，而致低氧血症，而PaCO2升高常不明显升高常不明显n由氧解离曲线和由氧解离曲线和CO2解离解离曲线的特性决定曲线的特性决定n动、静脉血液之间氧分压动、静脉血液之间氧分压差（差（59mmHg）比）比CO2分压差（分压差（5.9mmHg）大）大10倍倍 整理整理pptCapital Medical University School of NursingC CO O2 2解解离离曲曲整理整理pptCapital Medical University School of Nursing功能性分流功能性分流解剖分流解剖分流支气管支气管扩张症扩张症肺实变肺实变肺不张

11、肺不张支气管支气管血管扩张血管扩张动动-静脉静脉短路开放短路开放解剖分流解剖分流增加增加无通气无通气有血流有血流整理整理pptCapital Medical University School of Nursing（5 5）氧氧v在通气功能障碍时，氧耗增加可加重低氧血症在通气功能障碍时，氧耗增加可加重低氧血症 v增加耗氧的病理因素增加耗氧的病理因素n寒战：耗氧量达寒战：耗氧量达500mlminn发热发热n严重呼吸困难，用于呼吸的氧耗量达到正常的十几倍严重呼吸困难，用于呼吸的氧耗量达到正常的十几倍n抽搐抽搐 整理整理pptCapital Medical University School of

12、Nursing（1）对中枢神经系统的影响）对中枢神经系统的影响（2）对循环系统的影响）对循环系统的影响 （3）对呼吸中枢的影响）对呼吸中枢的影响 （4）对消化系统和肾功能的影响）对消化系统和肾功能的影响 （5）对酸碱平衡和电解质的影响）对酸碱平衡和电解质的影响 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing缺氧程度对中枢神经系统的影响缺氧程度对中枢神经系统的影响 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing1）对大脑皮层的影响）对大脑皮层的影响n轻度潴留轻度潴留间接兴奋皮质间接兴奋

13、皮质n失眠、精神兴奋、烦躁不安、言语不清、精神错乱 n严重潴留严重潴留脑脊液脑脊液H+浓度增加浓度增加抑制皮质抑制皮质n肺性脑病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制2）对脑血管的影响）对脑血管的影响n脑血管扩张、通透性增加脑血管扩张、通透性增加 脑间质水肿、颅内压增高脑间质水肿、颅内压增高 CO2潴留程度潴留程度对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing缺氧缺氧CO2潴留潴留（轻中度轻中度） 心率加快心率加快心肌收缩心肌收缩力增强力增强 缺氧缺氧CO2潴留潴留（严重严重） 反射性心输出心输

14、出量量 交感神交感神经兴奋经兴奋皮肤内脏皮肤内脏血管收缩血管收缩冠状血冠状血管扩张管扩张酸性代酸性代谢产物谢产物心脏受抑心脏受抑血管扩张血管扩张血压下降血压下降心律失常心律失常急性严急性严重缺氧重缺氧长期慢长期慢性缺氧性缺氧心室颤动心室颤动心脏骤停心脏骤停心肌纤维心肌纤维化、硬化化、硬化死亡死亡肺动脉高肺动脉高压肺心病压肺心病整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv特点：双向性特点：双向性v缺氧对呼吸中枢的影响缺氧对呼吸中枢的影响nPaO260mmHg反射性兴奋反射性兴奋呼吸中枢呼吸中枢 nPaO230mmHg直接直接抑制呼吸中枢

15、抑制呼吸中枢v CO2对呼吸中枢的影响对呼吸中枢的影响nPaCO250mmHg兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢nPaCO280mmHg呼吸中枢抑制和麻痹呼吸中枢抑制和麻痹 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing1）对消化系统的影响）对消化系统的影响n胃壁血管收缩，胃黏膜屏障作用降低胃壁血管收缩，胃黏膜屏障作用降低 n胃酸分泌增多胃酸分泌增多溃疡等溃疡等n损害肝细胞损害肝细胞丙氨酸氨基转移酶上升丙氨酸氨基转移酶上升 2）对肾功能的影响）对肾功能的影响n肾血管痉挛肾血管痉挛肾功能不全肾功能不全 整理整理pptCapital Medical U

16、niversity School of Nursing1）严重缺氧）严重缺氧 n代谢性酸中毒代谢性酸中毒 n高钾血症高钾血症 2）慢性）慢性CO2潴留潴留 n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 n低氯血症低氯血症 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing（三）三）1. 1. 按血气分按血气分（1 1）型呼衰，缺氧型呼衰，缺氧:PaO:PaO2 260mmHg60mmHg（2 2）型呼衰，缺型呼衰，缺OO2 2伴伴COCO2 2潴留：潴留：（PaOPaO2 260mmHg50mmHg 50mmHg ），），单纯通气不足，缺单纯通气不足，缺OO2

17、 2和和COCO2 2潴留是平行的，潴留是平行的，若伴有换气功能损害，则缺氧更为严重若伴有换气功能损害，则缺氧更为严重2. 2. 按病程分：按病程分：急性急性/ /慢性慢性3. 3. 按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉病变）按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉病变）/ /肺肺衰竭（呼吸器官病变引起）衰竭（呼吸器官病变引起）整理整理pptCapital Medical University School of Nursing（四）四）临临v 呼吸困难：频率、节律、幅度呼吸困难：频率、节律、幅度v 发绀：缺氧发绀：缺氧v 精神精神-神经症状神经症状v 循环系统症状循环系统症状v 消化消化和泌尿系统和泌尿系统

18、n应激性溃疡、上消化道出血、肝肾功能损害应激性溃疡、上消化道出血、肝肾功能损害整理整理pptCapital Medical University School of Nursing3. . 精精神神（1）急性呼衰）急性呼衰n精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰）慢性呼衰n早期早期 兴奋兴奋 n烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄 n 后期，后期，CO2潴留加重潴留加重抑制抑制 n表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing4 4. .循循环环v心动过速心动过速v严重缺氧

19、和酸中毒严重缺氧和酸中毒: 周围循环衰竭、血压下降、心肌周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停损害、心律失常甚至心脏骤停vCO2潴留的症状：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多潴留的症状：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高汗、血压升高v并发肺心病时的症状：体循环淤血等右心衰竭表现并发肺心病时的症状：体循环淤血等右心衰竭表现v脑血管扩张症状：搏动性头痛脑血管扩张症状：搏动性头痛 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing（五五）实实验验v血气分析血气分析nPaO250mmHg，pH 正常或降低正常或降低 v影像学检查影

20、像学检查分析呼衰的原因分析呼衰的原因 nX线胸片、胸部线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气和放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描v其他检查其他检查n肺功能检查、纤维支气管镜检查肺功能检查、纤维支气管镜检查整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv有导致呼吸衰竭的病因或诱因有导致呼吸衰竭的病因或诱因v低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现v动脉血气分析动脉血气分析n条件：在海平面大气压下，静息状态呼吸空气时条件：在海平面大气压下，静息状态呼吸空气时 n诊断标准：诊断标准： PaO250mmHgv排除心内解剖分流和

21、原发于心排除量降低等排除心内解剖分流和原发于心排除量降低等整理整理pptCapital Medical University School of Nursing（七七）v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v氧疗氧疗v增加通气量，减少增加通气量，减少CO2潴留潴留v控制感染，积极治疗原发病控制感染，积极治疗原发病v纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱v病因治疗病因治疗v重要脏器功能的监测与支持重要脏器功能的监测与支持 整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv清除呼吸道分泌物及异物清除呼吸道分泌物及异物 v昏迷病人用仰头提颏法打开气道昏迷病人用

22、仰头提颏法打开气道v缓解支气管痉挛：支气管舒张药缓解支气管痉挛：支气管舒张药 v建立人工气道建立人工气道 整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv急性呼吸衰竭的氧疗原则急性呼吸衰竭的氧疗原则n在保证在保证PaO2迅速提高到迅速提高到60 mmHg或或SpO2达达90以上的前提下，尽量降低吸氧浓度以上的前提下，尽量降低吸氧浓度 vI 型呼吸衰竭型呼吸衰竭n高浓度吸氧，高浓度吸氧，FiO2 35vII 型呼吸衰竭型呼吸衰竭n低浓度持续吸氧低浓度持续吸氧, FiO2 35二、急性呼吸窘迫综合征二、急性呼吸窘迫综合征（Acute Resp

23、iratory Distress Syndrome）整理整理pptCapital Medical University School of Nursing概概v由心源性以外的各种肺内、外致病因素导由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭致的急性、进行性呼吸衰竭v临床特点：临床特点：呼吸窘迫呼吸窘迫、难治性低氧血症难治性低氧血症v病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白质病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白质渗出性肺水肿、透明膜形成渗出性肺水肿、透明膜形成v病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降病理生理改变：肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气低、严重通气/血流比例失调血流比例失调整理整

24、理pptCapital Medical University School of Nursing1. 病因及危险因素病因及危险因素（1）肺内因素）肺内因素即对肺直接损伤的因素即对肺直接损伤的因素 化学性因素：如吸入胃内容物、毒气等 物理性因素：如肺挫伤、淹溺 生物性因素：如重症肺炎（2）肺外因素）肺外因素 休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing 2、发病机制、发病机制ARDS发病机制发病机制N Engl J Med 2000;342:13341349Am

25、 J Respir Cell Mol Biol Vol, 2005, 33: 319327Diffuse alveolar damage弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤炎症、水肿、透明膜形成和出血炎症、水肿、透明膜形成和出血Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2005整理整理pptCapital Medical University School of Nursing3. 对机体的影响对机体的影响n肺间质和肺泡水肿：肺毛细血管内皮细胞和肺肺间质和肺泡水肿：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加n肺

26、泡表面物质减少：小气管陷闭和肺泡萎陷肺泡表面物质减少：小气管陷闭和肺泡萎陷n弥散和通气功能障碍、通气弥散和通气功能障碍、通气/血流比例失调和肺血流比例失调和肺顺应性下降顺应性下降n病变不均病变不均n重力依赖区：严重肺水肿和肺不张n非重力依赖区：肺泡通气功能基本正常整理整理pptCapital Medical University School of Nursing常在受到发病因素攻击后常在受到发病因素攻击后1248小时内发生小时内发生 1、原发病表现：败血症、误吸、创伤、原发病表现：败血症、误吸、创伤2、进行性呼吸窘迫、气促、发绀，伴烦躁、进行性呼吸窘迫、气促、发绀，伴烦躁、 焦虑、出汗焦虑、

27、出汗3、体征、体征n早期：无或少量细湿啰音早期：无或少量细湿啰音n后期：水泡音及管状呼吸音后期：水泡音及管状呼吸音 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing n后期：后期：PaCO2升高和升高和pH降低降低 v血流动力学监测血流动力学监测 ：肺毛细血管楔压：肺毛细血管楔压 （PCWP）18mmHg 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv 有有ALI和（或）和（或）AR

28、DS的高危因素的高危因素v 急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫v 低氧血症，氧合指数低氧血症，氧合指数300时为时为ALI，200时为时为ARDSv 胸部胸部X线检查显示两肺浸润阴影线检查显示两肺浸润阴影v PCWP18mmHg或临床上能排除心源或临床上能排除心源性肺水肿性肺水肿 ARDS定义的变迁定义的变迁1994年欧美会议共识（年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准诊断标准n1.病程：急性起病病程：急性起病n2.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2 200 mmHgn3.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润n4.没有左心房高压的证据，没有左心房高

29、压的证据，PAWP 18 mmHgALI诊断标准诊断标准: PaO2/FiO2 300 mmHg没有体现没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应） the basic tenets of ARDS, namely increased lung permeability, increased extravascular lung water and lung inflammation, are not specifically identified by this definitionThe Berlin Definiti

30、onARDSThe Berlin DefinitionARDSThe Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv 治疗原发病治疗原发病 v 氧疗氧疗 v 机械通气机械通气 v 液体管理液体管理 v 营养支持与监护营养支持与监护 v 其他治疗其他治疗 整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv 治疗原发病治疗原发病 v 氧疗氧疗 v 机械通气机械通气 v 液体管理

31、液体管理 v 营养支持与监护营养支持与监护 v 其他治疗其他治疗 整理整理pptCapital Medical University School of NursingA AR RD D整理整理pptCapital Medical University School of Nursing（七七）v病死率：病死率：30%70%v多数（多数（49%）死于多器官功能障碍综合征）死于多器官功能障碍综合征v存活者大多在存活者大多在1年内肺功能恢复到接近正常年内肺功能恢复到接近正常三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征病人的护理综合征病人的护理 整理整理pptCapital Medic

32、al University School of Nursing（1）体位、休息与活）体位、休息与活动动 （2）给氧给氧 （3）促进有效通气）促进有效通气 （4）用药护理）用药护理 （5）心理支持）心理支持 （6）病情监测）病情监测 （7）配合抢救）配合抢救 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing1）给氧方法）给氧方法 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing2）效果观察）效果观察 n有效指标：呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢有效指标：呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢 3

33、）注意事项）注意事项 n保持吸入氧气的湿化保持吸入氧气的湿化 n妥善固定给氧气的导管、面罩、气管导管等妥善固定给氧气的导管、面罩、气管导管等n保持给氧管道和面罩的清洁与通畅保持给氧管道和面罩的清洁与通畅n嘱病人及家属不擅自停止吸氧或变动氧流量嘱病人及家属不擅自停止吸氧或变动氧流量 整理整理pptCapital Medical University School of Nursing（1）体位、休息与活）体位、休息与活动动 （2）给氧）给氧 （3）促进有效通气）促进有效通气 （4）用药护理）用药护理 （5）心理支持心理支持 （6）病情监测）病情监测 （7）配合抢救）配合抢救 整理整理pptCapital Medical University School of Nursingv了解和关心病人的心理状况了解和关心病人的心理状况v对建立人工气道和使用机械通气的病人应经常巡视对建立人工气道和使用机械通气的病人应经常巡视v鼓励病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素鼓励病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素v指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象技术指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象技术整理整理pptCapital Medical University School of Nursing（1）体位、休息与活动）体位、休息与活动 （2）给氧）给氧 （3）促进有效通气）促进有效通气 （4）用药