病理生理学病生 发热

1、.概 述病因和发生机制发热时相及热代谢特点发热时主要功能和代谢改变防治的病理生理学基础讲述内容.Normal body temperature (BT)Body Temperature is kept constant in a very small range. The average normal BT is 37 C, core BT is maintained within a range of 36.2-37.8 C. The temperature varies depending on individual differences, time of day. .体温调节(自主神经

2、性体温调节)体温调节中枢调定点学说.ThermoregulationThermoregulatory center:视前区下丘脑前部(Preoptic anterior hypothalamus, POAH) ThermostatSet point hypothesis调定点(Set point, SP)是指体温调节的参考信号 。 SP is constant, but sometimes shifts.POAHT37T0.5 CPhysiologicalPathologicalFeverBT = Set pointHyperthermiaBT Set pointStressWhen exer

3、cisemenstruation病理性病理性 生理性生理性.发 热概念： 由于致热原的作用使体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高（度），称为 feverfever 。.过过 热热 ( (hyperthermia)hyperthermia) 概念概念:由于体温失控或调节由于体温失控或调节障碍引起的被动性体温升高。障碍引起的被动性体温升高。 体温调节障碍：体温调节障碍：散热障碍：散热障碍： 产热器官功能异常：产热器官功能异常：.调节性调节性被动性被动性体温升高体温升高有有 (低于低于41 C)无无 (通常超过通常超过42 C)热限热限有效有效无效无效中枢解热中枢解热调定点上移调定点上移调定

4、点正常调定点正常体温调节障碍体温调节障碍散热障碍散热障碍产热器官功能异常产热器官功能异常发病机制发病机制有有无无致热原致热原发热发热过热过热发热与过热的比较发热与过热的比较. 患者男性，17岁，近两天发热、头痛，全身肌肉酸痛，食欲减退来院就诊。门诊以“发热待查”收入院。 体格检查：T 39.4T 39.4，P 100P 100次/分，R 20R 20次/分，BP 100/70mmHgBP 100/70mmHg，咽部充血，两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及啰啰音，心率齐，腹软，肝脾未触及。. 实验室检查：WBC 19.3WBC 19.310109 9/L/L，中性粒细胞83%83%。大便黄色糊状，未发现

5、蛔虫卵。尿量减少，其他正常。胸透无发现异常。 入院后抗生素治疗。在输液过程中出现畏寒、发抖、烦躁不安，测体温 41.9，心率120次/min ，呼吸 20次/min，浅快。. 立即停止输液，肌注异丙嗪 1 支，并用乙醇擦浴，头部置冰袋。次日，体温渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输液及抗感染治疗。 3 天后体温降至 37，除感乏力外，无自觉不适。住院 6天后痊愈出院。 .案例案例6-16-1思考题思考题1 1入院时的发热是怎样引起的？入院时的发热是怎样引起的？ 2 2输液过程中出现畏寒、发抖、体温升高输液过程中出现畏寒、发抖、体温升高（41.941.9）等属于何种反应？为什么？）等属于何种反应

6、？为什么？ 3 3该患者的一系列临床表现，如头疼，烦躁不该患者的一系列临床表现，如头疼，烦躁不安，食欲减退，出汗较多，脉搏、呼吸、心率安，食欲减退，出汗较多，脉搏、呼吸、心率等改变是否与发热有关？等改变是否与发热有关？ 4 4为什么对病人采用乙醇擦浴，头部置冰袋？为什么对病人采用乙醇擦浴，头部置冰袋？ .发热激活物发热激活物产产EPEP细胞细胞内生致热原内生致热原发热中枢介质发热中枢介质调定点上移调定点上移发热发热. 凡是能够激活体内产内生致热原细胞，产生和释放内生致热原的物质称为发热激活物，pyrogenic activatorpyrogenic activator .（一）微生物1. 革兰

7、阴性细菌内毒素(ET)(ET)，脂多糖(LPS)(LPS)2. 革兰阳性细菌如大肠杆菌如大肠杆菌 伤寒杆菌伤寒杆菌如链球菌如链球菌 肺炎球菌、葡萄球菌肺炎球菌、葡萄球菌. 内毒素（内毒素（endotoxinendotoxin， ET) ET) 活性成分：脂多糖（活性成分：脂多糖（LPSLPS） 特点：特点： 耐热（耐热（160160C干热干热2 2h h） 血液制品和输液过程中的主要污染物血液制品和输液过程中的主要污染物 有耐受性有耐受性 分子量较大（分子量较大（1-21-2百万）百万） 不能通过血脑屏障不能通过血脑屏障革兰阴性细菌革兰阴性细菌.4.螺旋体、真菌、疟原虫流感病毒SARSSARS

8、麻疹病毒感染口腔白色念珠菌感染白色念珠菌钩端螺旋体钩端螺旋体梅毒螺旋体梅毒螺旋体3. 病毒流感病毒 SARS病毒 麻疹病毒.（二）抗原抗体复合物（四）类固醇（三）致炎物和炎症灶激活物免疫性疾病、红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎免疫性疾病、红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎 手术后吸收热就是指无菌手术后38度以内的轻度发热。主要是无菌性炎性渗出以及手术应激导致下丘脑体温调节中枢调定点上移导致发热。.案例分析感染性发热，引起患者入院时发热感染性发热，引起患者入院时发热激活物很可能是致病微生物的激活物很可能是致病微生物的菌体菌体颗粒颗粒、释放的、释放的毒素毒素或或代谢物代谢物等。第等。第二天输液时的反

9、应可能是由于污染二天输液时的反应可能是由于污染了了内毒素内毒素所致的发热反应所致的发热反应. 由体内产内生致热原细胞产生和释放的能引起发热的物质，称为endogenous endogenous pyrogenpyrogen，EPEP又称为：致热性细胞因子 (pyrogenic cytokine).二、内生致热原二、内生致热原(一) 主要内生致热原种类肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF) 小剂量呈单峰热，大剂量呈双峰热。白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6 )TNFIL-1IL-6干扰素(interferon, IFN) 其他其他IL-2 、M

10、IP-1、CNTF、IL-8、内皮素、内皮素.内生致热原内生致热原(二二) 产内生致热原细胞的活化方式产内生致热原细胞的活化方式产产内生致热原内生致热原细胞的种类细胞的种类 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 内皮细胞内皮细胞 淋巴细胞、淋巴细胞、 星形胶质细胞、小胶质细胞星形胶质细胞、小胶质细胞 肿瘤细胞肿瘤细胞 .（三）内生致热原的产生和释放NF-NF-K KB BEP.（一）下丘脑终板血管器OVLTOVLT（二）血脑屏障（三）迷走神经传入纤维.视神经交叉视神经交叉第三脑室第三脑室视上隐窝视上隐窝OVLT区区毛细血管毛细血管EP巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞POAH神经元神经元POAH神经元神经元

11、.发热中枢调节介质EP调定点上移.中枢调节介质重置体温调定点体温调节中枢 正调节中枢视前区-下丘脑前部(POAH)负调节中枢 中杏仁核 (MAN) 腹中膈 (VSA)1.弓状核 (ARC).（一）正调节介质PGEPGE2 2cAMPcAMPNaNa/Ca/Ca2 2CRHCRHNONO如何证明PGE2、cAMP是正调节介质？. PGE2主要依主要依据据nPGE2注入脑室注入脑室nPGE2合成抑制剂合成抑制剂但仍有许多资料不支持这一说法但仍有许多资料不支持这一说法! !有待进一步研究有待进一步研究. .n发热时血浆或脑脊发热时血浆或脑脊 液（液（CSF）中中 PGE 水平水平n体外实验体外实验:

12、ET和和EP 能刺激下丘脑释放能刺激下丘脑释放 PGE2正调节介质正调节介质. cAMPnDb- cAMP + -n磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 激活剂激活剂(尼克酸尼克酸)n发热期间发热期间,CSF中的中的cAMP明显明显 而过热时而过热时, CSF中的中的cAMP物明显改变物明显改变nET和和EP双相热期间双相热期间,CSF中的中的cAMP与体温与体温 同步呈双相变化同步呈双相变化,下丘脑下丘脑cAMP也在两个高峰也在两个高峰 期明显期明显国内学者国内学者认为认为cAMPcAMP是是主要中枢主要中枢发热介质发热介质! !. Na+/Ca2+比值比值nNa+ /EGTA（降钙剂）降钙剂）

13、 Ca2+研究认为研究认为: EPNa+/Ca2+比值比值 cAMP 调定点上移可能是引起发热的重要调定点上移可能是引起发热的重要途径途径 正调节介质正调节介质.n促肾上腺皮质激素释放素促肾上腺皮质激素释放素( (CRH)CRH)IL-1,IL-6IL-1,IL-6刺激下丘脑释放刺激下丘脑释放CRHCRH，中枢注入中枢注入CRHCRH引起动物体温升高引起动物体温升高CRHCRH抗体或抗体或CRHCRH受体拮抗剂，抑制受体拮抗剂，抑制IL-1, IL-1, IL-6IL-6等致热性等致热性主要依主要依据据正调节介质正调节介质. NO通过作用于通过作用于POAH、OVLT等部位，等部位，介导发热时

14、的体温上升介导发热时的体温上升通过刺激棕色脂肪组织的代谢活动通过刺激棕色脂肪组织的代谢活动导致产热增加导致产热增加抑制发热时负调节介质的合成与释抑制发热时负调节介质的合成与释放放机制机制正调节介质正调节介质. 热限：体温随致热原剂量的增加而升高，当达到一定水平时，被限制于某一高度，再增加致热原剂量，发热反应也不再增强，这种现象称为热限 AVPAVP-MSH-MSHannexinAannexinA1 1（二）负调节介质.发热激活物产内生致热原细胞EP迷走神经血脑屏障OVLT.PGE、cAMPNa+/Ca2+CRH、NOAVP-MSHLipocortin-1冷敏神经元兴奋热敏神经元抑制调定点上移体

15、温调节中枢POAHPOAH.运动神经交感神经骨骼肌活动血管收缩产热散热发热.发热激活物产内生致热原细胞EP迷走神经迷走神经血脑屏障血脑屏障OVLTPGE、cAMPNa+/Ca2+CRH、NOAVP-MSHLipocortin-1冷敏神经元兴奋冷敏神经元兴奋热敏神经元抑制热敏神经元抑制调定点上移运动神经交感神经骨骼肌活动血管收缩产热散热发热体温调节中枢.（寒战期）1. 临床表现及其发生机制发冷、恶寒“鸡皮”，皮肤苍白寒战2. 热代谢特点体温调定点产热散热体温.（高峰期）1. 临床表现及其发生机制皮肤发红、干燥，自觉酷热体温调定点2. 热代谢特点产热散热体温.（退热期）1. 临床表现及其发生机制皮

16、肤潮红、出汗体温调定点2. 热代谢特点产热散热体温39(39C)C)，肌肉，肌肉酸痛酸痛感明显增强，伴感明显增强，伴随眩晕、头疼、腹泻、呕吐随眩晕、头疼、腹泻、呕吐等症状或其中部分症状。等症状或其中部分症状。感染后的症状主要表现高热感染后的症状主要表现高热、咳嗽、流涕咳嗽、流涕、肌痛等，多、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者数伴有严重的肺炎，严重者心、肾等多种脏器衰竭导致心、肾等多种脏器衰竭导致死亡。死亡。 病病 毒毒H1N1H1N1冠状病毒冠状病毒潜伏期潜伏期新型新型HINIHINI病毒可能在人体潜病毒可能在人体潜伏伏7 7天后才表现出病症。天后才表现出病症。流感的潜伏期为流感的潜伏期为1-

17、41-4天，平均天，平均为为2 2天。天。死亡率死亡率死亡率死亡率6.77%6.77%可以致死，但死亡率较低。可以致死，但死亡率较低。.预防措施预防措施: :养成良好的个人卫生习惯养成良好的个人卫生习惯 充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; ;避免接触流感样症状避免接触流感样症状( (发热咳嗽流涕发热咳嗽流涕) )或肺炎等呼吸道病人；或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；注意个人卫生，使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免前往人群拥挤场所；避免前往

18、人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状如在境外出现流感样症状( (发热，咳嗽，流涕等发热，咳嗽，流涕等) )，应立即就医，应立即就医( (就就医时应戴口罩医时应戴口罩) )，并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。，并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。 .Case study病史：病史：患儿，男，患儿，男，3 3岁，岁，1 1天前出现发热，体天前出现发热，体温温39, 39, 咳嗽，无痰，无呼吸困难。于入咳嗽，无痰，无呼吸困难。于入院前开始抽搐，两眼向上凝视，四肢抖动，院前开始抽搐，两眼向上凝视，四肢抖动，持续持续1 1分钟后自行缓解。分钟后自行缓解。体检：体检：神志清楚，体温神志清楚，体温3939，心率，心率100100次次/ /分，分，呼吸呼吸3030次次/ /分。咽部充血、双扁桃腺分。咽部充血、双扁桃腺I I肿大。肿大。两肺呼吸音粗，未闻及水泡音。两肺呼吸音粗，未闻及水泡音。. 化验：化验：