双源CT冠脉血管造影的临床价值_图文

1、双源CT冠脉血管造影的临床价值李剑1段艳华1王锡明2武乐斌2程召平1乌大尉2晁宝婷2(1.山东大学医学院,山东济南250012l 2.山东省医学影像学研究所CT室,山东济南250021双源CT(Dual.source CT,简称DSCT是刚应用于临床不久的一种新型CT设备,具 有两个球管和两套探测器,时间分辨率可达83ms,扫描速度明显提高。笔者应用双源CT 对临床可疑冠心病患者进行冠状动脉造影检查,初步评价其在冠状动脉疾病诊断中的临床价 值。1资料与方法基金项目】山东省科委基金资助项目(20006GG3202029通讯作者王锡明,山东省医学影像学研究所CT室,250021.E.mail:wx

2、min9369163.tom 1.1一般资料随机选择2006年12月-2008年1月间注射350mgI/ml碘海醇注射液 (北京北陆药业股份有限公司行双源CT血管造影的450例患者,其中228例患者的747支冠脉伴有不同程度的狭窄,其中经DSCT诊断为重度狭窄或闭塞的76例患者,同时行选 择性冠状动脉造影(CAG检查。两种检查间隔时间5±2天。男45例,女31例,年龄3280岁,平均54.2±3.4岁。心率45.125次,平均78±5次。5例为冠脉支架置入术后。1.2扫描技术:采用西门子双源CT扫描机(Somatom Definition。450例患者于检查前 行

3、碘过敏试验,观察15分钟后均未出现不良反应。严格训练呼吸,血压不低及无硝酸甘油 过敏史的患者常规使用小剂量硝酸甘油喷雾剂。先行冠状动脉平扫,再行冠状动脉强化扫描。 扫描范围从气管分叉部到心底部。检查中均经右侧肘前静脉注射浓度350mgI/ml非离子对比 剂碘海醇注射液(北京北陆药业股份有限公司,应用双筒高压注射器以5.0.5.5ml/s流率注 射70.85ml(450例患者中仅有一例于检查完出现轻度呕吐反应,余患者均未出现明显对比 剂过敏反应。之后以相同的流率注射50ml生理盐水,使用人工智能触发扫描,触发层面 定为主动脉根部,触发阈值设置在100Hu。平扫扫描参数:准直0.6mm,螺距0.2

4、.0.5,有 效层厚3mm;冠状动脉造影的扫描参数:准直0.6Illln,螺距0.2.0.5,有效层厚0.75mm,重 建间隔0.5mm,电压120Kv,管电流380.420mA￥,旋转时间0.33s。1.3图像后处理:首先根据图像的质量选定重建R-R时相,一般选定右冠状动脉中段为 参考层面,应用图像预览软件分别在20.80%R-R时相中每隔3%重建l张图像,选定图像 质量最佳的时相为重建RR时相,采用个体化的R.R时相进行图像重建,然后对每一例病人 均行MPR重组,以及VRT、MIP和CPR重组,以显示冠状动脉主干及主要分支(包括左 冠主干、前降支、回旋支、第一、二对角支、第一、二钝缘支及右

5、冠状动脉。对重组图像 怀疑病变的部位进行多时相、多种重组方法观察。1.4冠脉狭窄程度的判断:由2名有经验的放射科医师分别阅片结合Circulation软件和横 断面图像确定管腔的狭窄部位,测量并评价管腔的狭窄程度。狭窄程度的分法:在横断面MPR 或Cireulation软件中,测量并计算狭窄处斑块厚度与相应部位血管管径和斑块厚度之和的比 值,将狭窄程度分为无狭窄:狭窄0%,轻度狭窄:狭窄50%,中度狭窄:狭窄50%.75%,重114度狭窄:狭窄/>75%,闭塞:狭窄100%。1.5选择性冠状动脉血管造影技术:选择性冠状动脉造影采用GE公司的INNOVA2000数 字减影机,经股动脉穿刺插

6、管,分别行左、右冠状动脉显像。其结果分别由两名心内科医师评 价。1.6统计方法:以CAG为金标准,评价DSCT诊断冠状动脉不同程度狭窄的敏感性、特异性、 阳性预测值、阴性预测值、准确率及Jouden指数。2结果2.1DSCT平扫可显示左、右冠状动脉及其较大分支走行区域的钙化情况及支架的影像。 2.2DSCT血管造影检查显示76例患者平均78±5次,其中31例心率65次,45例 心率>65次(13例大于100次,最高1例平均心率120次;63例心律规整,13例心律不 齐(10例心律不整的患者利用心电编辑软件调整后,重组图像质量改善,3例重组图像出现 轻度锯齿状改变,不影响诊断。1

7、3例窦房结动脉起自于左或右主动脉窦;13例呈左冠优势 型;5例前降支及回旋支非共干起自于左主动脉窦,表现为左主动脉窦双开口;18例前降支 存在壁冠状动脉;5例冠状动脉支架(14个支架置入术后患者显示支架形态可,管腔通畅, 无再狭窄。左、右冠状动脉的最佳显示时相58例均在68.77%及32-44%R.R间期;5例右冠 在舒张期68.77%R.R间期,左冠在收缩期32-44%R.R间期;13例右冠在收缩期32.-44%R.R 间期,左冠在舒张期68.77%R.R间期。76例患者的465支冠状动脉中,216支无狭窄,65支轻度狭窄,62支中度狭窄,81支重度狭窄,41支闭塞。与CAG结果对照,假阳性

8、24支, 17支诊断偏高,无假阴性病例(详见表l-2。表l双源CT冠状动脉血管造影诊断结果115表3以CAG为金标准对DSCT检查冠状动脉狭窄和重度狭窄及闭塞的诊断评价2.3冠状动脉DSCT与CAG对照研究:76患者均成功完成了DSCTA及CAG检查, 二者对冠脉狭窄程度的判断基本一致(图la、1b、2a、2b。DSCTA对冠脉狭窄程度总的 评价结果及对重度狭窄和闭塞的评价结果见表3。研究中发现,在轻中度狭窄及无狭窄的对 照研究中,较CAG比较,DSCT对多支血管的狭窄程度均高估了一个等级,但由于投射角 度及影像重叠的因素,CAG也可能低估狭窄率。在重度狭窄及闭塞的对照研究中,DSCTA 对5

9、支存在严重钙化的血管狭窄率高估了一个等级。3讨论3.1DSCT的优势(1.2,10.11:DSCT有两个球管,两套探测器,时间分辨率83ms, 扫描速度明显加快,完成整个心脏扫描只需6-9秒,在节约对比剂总量的同时可获得冠状动 脉内对比剂充盈的高峰期图像。同时由于心率不受限制,大部分无禁忌症的患者均可小剂量 应用硝酸甘油,在提高细小分支显示率的同时可排除因冠脉痉挛造成的假象,同时可消除钙 化斑块对管腔狭窄程度判断的影响。大多MSCT冠脉造影检查的Pitch是固定的(0.2且为 全剂量曝光扫描,患者曝光时间长且接受射线量大,而DSCT的Pitch随心率改变而改变 (Pitch范围0.2.0.5,

10、Pitch=f(HR,心率快Pitch大,心率慢Pitch小,在扫描中可根据心率 调整时间窗,时间窗内全剂量曝光,时间窗外小剂量曝光(20%,这样在扫描中患者接受的 射线量较MSCT明显减少。本组病例Pitch最小0.2最大0.5,所有患者均成功完成DSCTA 检查,重组图像均能较好满足临床诊断需要(图3a,b。对偶发心律不齐的患者经心电编辑 软件调整后,重组图象基本不影响临床诊断需要(图4a.b。3.2DSCTCA检查扫描参数的选择及对比剂的应用:选择最佳的扫描参数是提高图像 质量减少被检者射线量的根本保证。笔者认为最佳的扫描参数为:准直0.6mm,螺距0。2.0。5, 有效层厚0.75mm

11、,重建间隔0.5ham,电压120Kv,管电流380.420mAs,旋转时间0.33s。 DSCT扫描速度明显增快,因此应用双筒高压注射器、注入高浓度的对比剂势在必行。本组 病例以5.0.5.5ml/s速度注射350mgI/ml碘海醇非离子对比剂,之后以相同速度跟踪注射50 ml生理盐水,以加快对比剂循环,减低右心室、右心房内对比剂浓度,提高右冠脉主干及分 支的显示率。3.3DSCT重建时相的选择及各种重组方法的比较(3-9,12:众所周知,MSCT冠 脉造影的最佳重建时相多在舒张期,很少在收缩期。而DSCT往往有多个最佳重建时相, 舒张期多在62.77%,收缩期多在32-47%。经笔者对DS

12、CT图像分析发现,过去常认为重组 图像中出现的锯齿状改变是因患者呼吸造成的运动伪影,经笔者对DSCT图像分析发现, 部分是因为时相选择不好造成的:并且对部分因运动伪影造成的重组图像的锯齿状改变,大116多可通过重组时相的调整而消除:R-R重组时相的选择应园人而定,即使同一患者的不同冠 脉分支最佳R-R问期亦可不同,因此要选择个体化的R.R间期。笔者对DSCT图像分析发 现,VRT重建图像能立体、宜现地显示冠脉的整体及狭窄部位,但不能定性、定量评价斑 块的性质及狭窄程度;MIP可通过适当调整重建厚度(一般厚度为10mm左右观察病变. 判断斑块的性质、测量管腔的狭窄程度,并可有目的的对分叉处病变进

13、行靶重建,但对冠脉 分支远端或细小分支的病变常容易漏诊;Circulation软件能通过冠状动脉束进行MPR的曲 面重建,井能将重组的图像进行360。旋转,观察病变,确定斑块的性质及部位,同时可结 合相应的横断面图像对病变进行综台显示,大大减少了冠状动脉疾病的漏诊率,但该重组方 法很难显示靶血管与邻近血管的关系。笔者认为先进择昂佳的R-R时相,横断面观察血管 断面-太体了解血管的病变位置,再利用nspece软件进行VRT重组,对冠脉的分支进行整 体综合观察分析,然后再行MIP、MPR重组,对病变部位进行重点观察,最后再结台 Circulation软件中的测量工具厦病变部位的横切面观察,对病变进

14、行准确的定性定量分析, 这样可以在提高冠脉病变的诊断准确率的同时降低冠脉疾病的漏谚率。总之,DSCT冠状动脉造影适合于大多数心律稳定的患者(包括高心率,接受的射线 量较MSCT降低是一种安全可靠的冠脉病变检查方法,本组病例诊断冠脉狭窄及闭塞的 准确牢为94.8%,接近于传统的金标准CAG。CAG作为金标准,但有创,价格昂贵,且存 在穿刺部位血肿、血桂及假性动脉癌形成等并发症,故笔者认为,在冠状动脉疾病的筛查方 面,DSCTA在一定程度上可替代CAG。图片说嘲t圉2a117图2b患者,男,50岁,发作性心前区疼痛不适月余。图2a DSCT冠脉造影CPR重组图像 可清晰显示左冠前降支中段多发不规则

15、的充盈缺损,箭头所指部位管腔狭窄伴狭窄近段点状 硬化斑块形成。图2b同一患者CAG图像显示左冠前降支中段(箭头所指部位狭窄,狭 窄程度与DSCT相似。江门五邑中医院原发性肝癌合并动静脉分流在临床比较常见,其发生率为22%'-60%1,2】。介入治疗是 目前治疗原发性肝癌(尤其是中、晚期肝癌的首选治疗方法,但由于动静脉瘘易发生误栓, 以往将其列为介入治疗的禁忌证。我们尝试利用肝动脉化疗栓塞术(transcatheterarterial chemoembolization,TACE联合冷循环射频消融术(cool-tip radiofrequeney ablation,融A治疗 伴有肝动静脉

16、分流的原发性肝癌25例,取得比较好的疗效,现报道如下。l材料与方法1一般资料原发性肝癌25例,男性14例,女性1l例,年龄17-一04岁,中位年龄41岁,均经影 像学检查、血清甲胎蛋白(AFP测定及(或病理穿刺活检证实。Child分级,A级8例,B级 17例。术前常规检测肝、肾功能、凝血机制及AFP和CEA等肿瘤标志物。瘤体直径3.5 15.0cm,中位数为10.5cm,AFP阳性21例,合并肝硬化9例,合并高血压和糖尿病4例。 1.2方法首先行TACE治疗,12周后再行RFA治疗。术后1个月复查CT及DSA。TACE:首先行肝动脉造影,明确肿瘤大小、血供及分流情况。根据分流道显影时间将其分为快速型、 中速型及慢速型【3】。依据分流量类型选择合适的明胶海绵颗粒或PVA颗粒行栓塞。RFA:使 用珠海和佳公司生产的冷极射频消融治疗机。术前根据CT确定穿刺点和穿刺方向,根据肿 瘤大小选择穿刺针。穿刺遵循从头侧到足侧,由浅到深,多点穿刺时相邻消融区叠加50%的 原则。在CT引导下将冷循环电极针插入瘤内,依次启动冷循环泵和射频发生器,消融治疗 过程注意