胃食管反流病的诊断分析

1、胃食管反流病的诊断分析    【关键词】  胃食管反流病  诊断         胃食管反流病(gastroesophageal reflex disease，GERD)是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧灼感、疼痛等症状而导致的疾病，反流物还可致食管、咽喉和气管等食管以外的组织损害。         1.病因 

2、0;         胃食管反流分为胃内容物(胃酸、胃蛋白酶)反流和十二指肠内容物(胆汁、胰酶)反流，以及两者同时存在的混合反流。从广义上讲，凡能引起胃食管反流的情况如进行性系统性硬化症、妊娠呕吐以及任何病因引起的呕吐，或长期放置胃管、三腔管等均可继发胃食管反流病。         2.分类          胃食管反流病分为无糜烂性GERD和糜烂

3、性 GERD。(1)无糜烂性GERD：是指存在由胃食管反流引起的典型症状如烧心、泛酸以及胸痛和食管外表现(声嘶、咳嗽、哮喘等)，但胃镜检查无食管黏膜破损性炎症病变，其还称为内镜阴性的胃食管反流病。(2)糜烂性GERD：是指存在由胃食管反流引起的任何长度的食管黏膜破损性炎症病变，又称为反流性食管炎。         3.病理生理           胃食管反流病是由多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病，是由酸

4、和其他有害物质如胆酸、胆盐、胰酶等所致。胃食管反流病的发病主要是食管抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击的结果。(1)抗反流防御机制下降  1)抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界处的解剖结构具有抗反流的功能。其解剖结构包括下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)、膈肌、膈食管韧带、食管和胃之间的锐角(His角)等，其中LES在抗反流屏障中起关键作用。正常人餐后也可存在胃食管反流，但在食物的重力、食管的廓清力和唾液的化学作用下，这种反流为时短暂，一般不造成食管黏膜损害，常无症状，属于生理性反流。LES是指食管下段34

5、cm长的环形肌束，正常人在静息状态LES的压力为1030mmHg，是一个高压带，可以防止胃内容物反流入食管。但当存在LES压力极度下降、低于正常以及LES一过性松弛这3种情况时，LES的压力往往<6mmHg，继而出现胃食管反流。正常情况下，吞咽动作开始，LES松弛，使食团通过进入胃内，一过性LES松弛与吞咽时所引起的LES松弛则不同，它无先行的吞咽动作和食管的刺激，且LES松弛的时间更长， LES压力下降的速度更快，以致LES下降的压力更低。故目前认为一过性LES松弛是胃食管反流病的主要原因。导致LES压力下降的因素包括：LES部位的结构受到破坏如贲门失弛缓症手术后；腹内压增高

6、如妊娠、腹水、呕吐、用力排便、咳嗽、负重劳动等；胃内压力增高如胃扩张、胃排空延迟等；某些药物(如钙离子阻滞剂、地西泮)、食物(高脂肪、巧克力等)和激素(缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肽)等。2)食管酸廓清能力减弱：正常情况下，食管内容物一部分是通过重力作用排入胃内，而大部分则是通过吞咽后食管体部的自发性推进性蠕动和继发性推进性蠕动排入胃内，从而完成容量清除，这是食管廓清的主要方式。当存在胃食管反流时，食管体部的蠕动减弱，这不仅使食管对反流物的容量清除能力下降，同时也使反流物的化学清除能力降低；如果合并食管裂孔疝，加重的反流会进一步降低食管对酸的廓清，从而更加重了胃食管反流的临床症状。3)食管黏膜

7、防御作用下降：食管黏膜防御作用又称为食管黏膜组织抵抗力，在防止反流性食管炎的发生中占据重要的位置。食管黏膜防御作用包括上皮前、上皮层和上皮后3部分屏障作用。上皮前屏障作用包括附着的黏液对胃蛋白酶的屏障作用和黏膜表面碳酸氢根离子中和反流液中氢离子的作用；上皮层屏障作用包括：在结构上紧密排列的多层鳞状上皮细胞，它不具有渗透和吸收作用，使反流物难以通过；上皮细胞内含有的负离子蛋白和碳酸氢根离子，能中和进入到上皮细胞内的氢离子，从而减少了氢离子对食管黏膜的损害；上皮后屏障主要是指黏膜下毛细血管提供的碳酸氢根离子，它可以中和氢离子，并移走产生的二氧化碳和多余的氢离子。(2)反流物对食管黏膜的攻击作用：在

8、上述食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物反流入食管，刺激食管黏膜，引起食管黏膜损伤；但食管黏膜受损的程度与反流物的质和量有着直接的关系，也与反流物与食管黏膜的接触时间有关，还与患者的体位有关。胃酸和胃蛋白酶是损伤食管黏膜最强的攻击因子，当pH<3时，食管黏膜上皮蛋白发生变性，并使胃蛋白酶处于活性状态，从而消化上皮蛋白；胆酸、胆盐、胰酶可增加食管黏膜的渗透性，加重胃酸、胃蛋白酶对食管黏膜的损害；当胃液的pH呈酸性，非结合胆酸不溶解，胰酶呈非活性状态，氢离子是主要的攻击因子，而当胃液的pH呈碱性时，非结合胆酸和胰酶则成为了主要的攻击因子；另外，夜间容易并发胃食管反流，这主要是因为夜间的容量

9、清除和化学清除显著下降，反流物与食管黏膜接触的时间延长，以致攻击作用加强，更加重了对食管黏膜的损害。在临床上，胃食管反流病的患者中，有48%79%存在反流性食管炎的症状，其余的患者虽然反流症状突出，却没有明显的食管黏膜组织损害的证据，也说明反流所致的组织损害不仅是攻击因子作用的结果，同时食管黏膜的防御作用在胃食管反流中也起着重要的作用。(3)胃食管反流的结果  1)反流性食管炎：过多的反流物刺激食管黏膜，破坏食管上皮的防御机制，使食管上皮细胞受到严重损害，并有炎性细胞如中性粒细胞、嗜酸性细胞、淋巴细胞浸润，导致食管黏膜充血、水肿，炎性渗出，甚至假膜形成，进而出现糜烂和溃疡；

10、在炎症修复时，组织增生，瘢痕形成又可出现食管狭窄、假性憩室和Barrett食管，偶尔也可有食管瘘形成。2)食管以外的损害：过多的反流，尤其是存在夜间反流时，可刺激咽喉部黏膜，引起呼吸道痉挛，可表现为哮喘、肺炎和肺间致纤维化。在婴幼儿和儿童患者存在过多的胃反流时，易继发呼吸道感染，甚至并发缺铁性贫血和发育障碍。            4.临床表现           胃食管反流病

11、的临床表现多种多样，轻重不一。有的患者具有典型的反流症状，有的患者症状酷似心绞痛、哮喘，也有的患者以咽喉炎为主要表现，在临床中我们应充分认识本病的特点，避免忽略对本病的诊治。胃食管反流病的临床表现分4组。(1)反流症状：如泛酸、反食、打嗝，伴有酸味或苦味。严重时，一边说话，一边反食，带有强烈的胃酸味；也有在熟睡时，反流物被吸入气管，引起呛咳、气喘，甚至窒息；还见有唾液分泌过多，这是由于酸反流至食管，反射性引起的唾液分泌增多。(2)反流物刺激食管引起的症状：如烧心、胸痛和吞咽时伴有胸痛。烧心是由于酸反流刺激了食管深层上皮感觉神经末梢所致，是指胸骨后或剑突下烧灼感或不适，由胸骨下段向上延伸，常在餐

12、后(尤其是饱餐后)数小时出现，身体前屈、卧位、腹压增加时可加重症状。胸痛是反流物刺激机械性感受器，引起的食管痉挛性疼痛，此症状在糜烂性食管炎中较多见；有的胸痛可表现为吞咽性胸痛；有的胸痛酷似心绞痛，发生在胸骨后或剑突下，可放射到后背、胸部、腋部、颈部、耳后，严重时可呈剧烈性刺痛。吞咽困难在进食固体食物或液体食物时均可发生，且可呈持续性进行性加重。有的患者还表现为咽部阻塞感、异物感、棉团感，但无真正吞咽困难，也称为癔球症。(3)食管以外的刺激症状：如咳嗽、气喘和咽喉炎等症状。应该引起注意的是反流引起的哮喘与季节无关，常伴有夜间喘息；可反复伴发肺炎，甚至出现肺间质纤维化。反流物刺激咽喉部可表现为咽

13、喉炎、声嘶，此时反流症状不明显或被忽略，食管镜检查缺乏食管炎的表现。 婴幼儿发生胃食管反流时可因症状反复发作，而继发呼吸道感染和并发缺铁性贫血以及发育障碍。(4)并发症  1)食管狭窄：长期反复胃食管反流发作可引起食管炎，这时食管黏膜充血、红肿、糜烂，甚至溃疡形成，最终使食管纤维组织增生，导致瘢痕形成，而致食管狭窄，使食管壁的顺应性减低。如果伴有Barrett食管或严重食管运动功能障碍，则更容易发展至食管狭窄。据统计，8%20%严重的反流性食管炎可发展成食管狭窄，狭窄常常出现在食管远段或胃食管交界处，24cm或更长，有时可形成环形狭窄。患者常表现为渐进性吞咽困难先是进干食后

14、发噎，改变食物质地如软食、半流食或进食时细嚼慢咽，使食物通过狭窄段，可以改善症状。食管狭窄严重时，吞咽困难加重，甚至进流食也困难，并且进食稍快即可引起反食。狭窄形成后，一般烧心症状有所减轻。.2)出血和穿孔：反流性食管炎发生时，食管黏膜可出现糜烂、出血和溃疡。患者表现为呕血和黑粪，还可表现为不同程度的缺铁性贫血。严重的食管炎或Barrett食管溃疡还可并发食管穿孔。3)Barrett食管：Barrett食管是长期慢性胃食管反流引起的严重并发症。在食管黏膜修复过程当中，鳞状上皮被化生的柱状上皮取代称之为Barrett食管。化生的上皮有胃、小肠和结肠上皮，组织学类似黏液细胞、杯状细胞和绒毛状结构，

15、其中部分化生的柱状上皮可发展成食管腺癌。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，Barrett食管合并食管腺癌比一般人群高3050倍。Barrett食管形成后，食管的抗酸力将增强。      5.检查              在临床上对：有严重烧心的患者；提示有明显的组织损害的患者；表现不典型的患者，如伴有心绞痛样症状、反复发生的哮喘或肺部感染，有必要作进一步检查。(1)钡餐检查：有严重反流

16、性食管炎的患者可有阳性X线征，如下段食管黏膜皱襞增粗、不光滑，可见龛影、狭窄等。对不愿接受或不能耐受内镜检查的患者，可行此项检查。但该项检查对反流性食管炎的敏感性不高，有时难以确定病变性质。         (2)内镜检查：内镜检查可显示不同程度的反流性食管炎的表现。         6.诊断           胃食管反流病的诊断应基于

17、3点：有明显的反流症状；内镜下可能有的反流性食管炎的表现；过多胃食管反流的客观证据。         在临床上，如果患者有明显的反流症状，如烧心和泛酸等，可以作出胃食管反流病的初步诊断。如果内镜发现有反流性食管炎的征象，并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断也成立。但有时实际症状(如烧心等)的严重性与食管组织受损的程度并不完全一致，甚至有典型症状而内镜检查阴性，这时应给予质子泵抑制剂作试验治疗(如奥美拉唑20mg，每日2次，连用7日)，如症状明显改善，本病诊断一般可成立。有条件者可行24小时食管pH监测，如证实有

18、食管过度酸反流，本病诊断成立。         7.诊断标准           反流性食管炎内镜下分类，国内外有不同的诊断标准，最常用的有3种。(1)Savary-Miller分类法：此分类法将反流性食管炎分为0级。0级：为正常黏膜。I级：是指胃食管交界以上的食管下段有一个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂。级：是指有融合性病变，但尚未弥漫或环周，表现为红斑、糜烂和渗出。级：是指病变弥漫、环周，表现为糜烂和渗

19、出，但无狭窄。级：呈慢性病变，可表现为溃疡、狭窄、Barrett食管和食管缩短，还常有局部组织增生，呈息肉状。此分类法将食管黏膜红斑列入轻度食管炎，扩大了诊断范围，故现已少用。(2)洛杉矶分类法：是1994年第10届世界胃肠病会议推荐的分类法，至1998年在第11届会议上再次强调了此种分类法。它亦为四级分类法，它是根据黏膜病损程度将GERD更精细的分为四级，将食管狭窄等病变归属于反流性食管炎的并发症，而不作为分类标准，更有力于对轻重病变程度的判断。A级：病灶局限于食管黏膜皱壁，直径<0.5cm。B级：病灶仍局限于食管黏膜皱襞，相互不融合，但直径>0.5cm。C级：病灶在黏膜顶部相融

20、合，但不环绕整个食管壁。D级：病灶相融合，且范围>75%的食管壁。(3)中国烟台会议分类法：1999年8月中华医学会消化内镜学分会召开全国反流性食管炎研讨会，提出了适合我国国情的改良分类法，并规定诊断反流性食管炎必须指明食管炎症的部位和长度，若有并发症需加以说明。1)内镜检查：诊断反流性食管炎特异性较强，内镜检查可以用来判断反流性食管炎的严重程度和并发症的有无；对X线检查发现有食管溃疡或狭窄的病例，内镜检查结合活检病理检查还可以明确病变的良、恶性质。但对内镜检查显示食管正常的患者，并不能完全除外胃食管反流病。2)病理检查：在内镜诊断的基础上，结合病理活检有利于明确病变的性质。反流性食管炎

21、的病理改变包括：食管鳞状上皮增生；黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅层毛细血管扩张，充血和(或)出血；上皮内中性粒细胞和淋巴细胞浸润；黏膜糜烂或溃疡形成，炎细胞浸润，肉芽组织形成和(或)纤维化；齿状线上>3cm出现Barrett食管改变。应该指出，反流性食管炎病理改变并非是特异性的，其他病因亦可引起类似的病理变化，因而反流性食管炎的诊断不应仅依赖于病理学检查。3)反流检查  24小时食管pH监测：正常人食管内pH为5.57.0，把 pH<4定为酸反流的指标。24小时食管内pH监测是记录白天和夜间食管内：pH<4的总百分时间；直立时pH<4的百分时间；仰卧位时pH<4的百分时间；pH<4的反流次数、持续5分钟以上的反流次数；持续最长的反流时间。记录这些参数以帮助确定在生理状态下有无过多的酸反流。此项检查是迄今为止公认的诊断胃食管反流病的金标准，尤其对症状不典型的患者、无反流性食管炎表现但内镜检查阳性的患者和虽症状典型但治疗无效的患者具有重要的诊断价值。食管滴酸试验：此试验即在食管内滴注0.1mol/L的盐酸，一般滴注1030分钟。用生理盐水作