住院病案首页必填项目列表

1、住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整报的病案份数占同期出院病案总数的比例。住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。计算公式:病案首页填报完整率首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数X100%病案首页项目填报完整率n份病案首页填报的必填项目之和R00%n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是 衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客 评价医院服务能力和医疗质量的工作基础二、主要诊断选择正确率定义

2、：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数 比例计算公式:主要诊断选择正确率X100%病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据 础，也是应用 DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。计算公式:主要手术及操作选择正确率主要手术及操作选择正确的病案数乂|00%.检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径

3、管要依理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重 据。四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案 数的比例。计算公式:其他诊断填写完整正确率=其他诊断填写完整正确的病案数 X100%检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病 危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs ）客观准确重要数据。其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。五、主要诊断编码正确率定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式:主要诊断编码正确率=主要诊断编码正确的病案数X100%检查出院病案总数意义：主要诊

4、断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。六、其他诊断编码正确率定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数 比例。计算公式:其他诊断编码正确率=其他诊断编码正确的病案数X100% 检查出院病案总数意义：其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。七、手术及操作编码正确率定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操 记录的出院病案总数的比例。计算公式:工亠化屮"心m 论十手术及操作编码正确的病案数X100

5、%手术及操作编码正确率=检查有手术及操作记录的出院病案总数意义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码具有量的重要指标，对重要病种质量评价、临床路径质量分析重要意义。编码员应当根据国际疾病分类规则对临床实施的手术操作准确编写ICD-9-CM-3手术操作代码八、病案首页数据质量优秀率定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案总数的比例。计算公式病案首页数据质量优秀率病案首页数据质量优秀的病案数检查出院病案总数X100%意义：病案首页数据质量优秀率是全面反映病案首页数填报质量的主要指标。医疗机构应当对住院病案首页数据进行全面管理，使首页内容填报全面、准确。九、医疗费用信息准确率定义：医疗

6、费用信息准确的病案数占同期出院病案总数据质量的比例计算公式:医疗费用信息准确率医疗费用信息准确的病案数so。检查出院病案总数意义：医疗费用信息准确率是医疗费用分析的重要指标，用于评价医院是否启用标准收费字典库及按照收费分类要求进行信息系统改造，并对照接口标准准确上传住院医疗费 用信息。十、病案首页数据上传率定义：上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比计算公式:病案首页信息上传率=上传首页数据的病案数同期出院病案总数X100%意义：病案首页数据上传率是反映医疗机构首页数据导出及信息上传的完整性，是利用首页数据客观评价医院服务 能力和医疗质量的工作基础。附件：1.住院病案首页必填项目列表2.住

7、院病案首页数据质量评分标准附件1住院病案首页必填项目列表序号项目信息分类序号项目信息分类1医疗机住院信3ABO诊疗信构息9血型息2组织机构代码诊疗信4Rh血诊疗信息/1、，、0型息/1、，、3第次住院住院信息41（主要手术）名称诊疗信息4入院途住院信4（主要手术）级别诊疗信T径息2息5入院时住院信4（主要手术）切口愈合等诊疗信间息3级息6入院科住院信4（主要手术）麻醉方式诊疗信别息4息7（入院）病房息院信4（入院前）颅脑损伤时间诊疗信息5息8转科科住院信4（入院后）颅脑损伤时间诊疗信别息6息9出院时住院信4（重症监护室）名称诊疗信间息7息1出院科住院信4（重症监护室）进入时间诊疗信0别息8息1

8、（出院）病房住院信4（重症监护室）转出时间诊疗信1息9息1实际住院天数息院信5医疗付费方式患者信2息息1科主任息院信病案号患者信3息1自14主任（副主任）医师息院信息52姓名患者信患1主治医息院信5性别患者信5师息3患1住院医息院信5出生日患者信6师息期患1责任护息院信,/刃a 年龄息者信7士息5患1编码员息院信5国籍息者信8息患1（主要手术）日期息院信出生地（省、市、县）息者信9息7患2（主要手术）术者住院信5籍贯患者信0息患21（主要手术）1助住院信息9民族患者信患2（主要手术）U助息院信6身份证息者信2自号自2（主要手术）麻醉医师息院信职业息者信3息1患2离院方息院信6婚姻息者信-4-式

9、息2 厶患/LL1、2是否有31天内再次入院计划住院信6现住址（省、市、县、街道患者信5息3息-日常生活能力评定量表得2分住院信6现住址电话患者信6（入院息4息日常生活能力评定量表得2分住院信6现住址邮编患者信7（出院息5息2门急诊诊断诊疗信6户口地址（省、市、县、街道患者信8息) 一息29门急诊诊断编码诊疗信息户口地址邮编患者信息3（主要出院诊断）名称诊疗信6工作单位及地址患者信0自8息3（主要出院诊断）入院病诊疗信6工作单位电话患者信11f情息9息3（主要出院诊断）疗效诊疗信7工作单位邮编患者信2息3（主要出院诊断）编码诊疗信联系人姓名患者信3息13损伤中毒的外部原因诊疗信7联系人关系患者

10、信4自2自3损伤中毒的外部原因编码诊疗信7联系人地址患者信5息3息病理号（有一次住院多个标本3诊疗信7联系人电话患者信的可能6息4息3病理诊诊疗信7住院总费用费用信7断息5息13有无药物过敏诊疗信kJ7自付费患用信-8-自丿 111、6-1-用自丿 111、注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写附件2住院病案首页数据质量评分标准医院名称患者姓名病案号检杳项项项目评分项分值减目患者基本信 息（18分）2新生儿入院体重4分新生儿出生体重4类1病案号2类C类4性别1出生日期1年龄1医疗付费方式1D类20健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份 证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、

11、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮 编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。0.5分/项，减至4分为止住院过程 信息（26 分）类1离院方式4类B类5入院时间2出院时间2实际住院天数2出院科别2是否有31天内再住院计划2C类3入院途径1入院科别1转科科别1诊疗信息（50分）丿JA类6出院主要诊断4主要诊断编码4其他诊断1分/项，减至4分为止其他诊断编码1分/项，减至4分为止主要手术或操作名称4主要手术或操作编码4B类8入院病情2病理诊断2病理诊断编码2切口愈合等级2颅脑损伤患者昏迷时间2其他手术或操作名称0.5分/项，减其他手术或操作编码0至分分为减手术及操作日期至2分为C类3门（急）诊诊断1门（急）诊诊断疾病编码1麻醉方式1D