公路监理企业资质申请表交通运输部

1、公路水运工程监理企业资质申请表 申请企业名称 （公章） 申请资质等级 原有资质等级 联系人 手机 申请日期： 年 月 日企业法定代表人声明 本人 （法定代表人）声明：本企业此次填报的公路水运工程监理企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的。资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人（签名）： （公 章） 年 月 日监理企业概况表企 业 名 称（公章）企 业 地 址信用评价等级（评价年度，全国省，等级）企业类型法定代表人注册资金行政主管部门信用代码企业人员概况持部证人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数中级职称以上人数/签约3年

2、以上劳动合同且缴纳“三险”人数工程系列高工人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数经济师和会计师人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数公路专项资质持部证人数持部证（隧道）专业人数/签有3年以上劳动合同人数持部证（机电）专业人数/签有3年以上劳动合同人数试验检测机构等级主要负责人情况企业法定代表人、企业负责人和技术负责人姓 名性别职务职称职称专业监理证书编号 监理证书专业填写说明：1.“行政主管部门”如没有，填写“无”。2.“工程系列高工人数/签约3年以上劳动合同且缴纳“三险”人数”，如高工40人，签约3年且缴纳三险的39人，填写40/30。其他项类同。3. “试验检测机构等级”：如监

3、理企业有控股或参股试验检测机构，填写评定等级；如无检测机构，填写“无”。企业负责人/技术负责人情况表姓名性别出生年月照片身份证号从事公路或水运工程建设年限学历职称职务监理工程师证书 （编号和专业）首次获取：目前有效：工作简历何年何月在何单位担任何职务监理工作业绩填写内容包括：何时在何项目（项目名称、监理合同段、建设规模）担任何职务或在何岗位本人签字：年 月 日注：企业负责人包括法人代表、经理、副经理，技术负责人，包括总工、副总工。符合条件的企业负责人和技术负责人填写。具有个人业绩的监理工程师情况表姓名性别出生年月照片身份证号从事公路或水运工程建设年限学历职称职务监理工程师证书 （编号和专业）首

4、次获取：目前有效：工作简历何年何月在何单位担任何职务监理工作业绩填写内容包括：何时在何项目（项目名称、监理合同段、建设规模）担任何职务或在何岗位本人签字：年 月 日注：1、此表由监理企业中具有公路工程一类、二类、三类监理工程业绩的人员填写，专项监理资质企业类推。 持部证监理工程师一览表序号姓名性别出生日期（年-月-日）劳动合同起始日期现劳动合同年限技术职称（专业）监理工程师证书编号（专业）在本企业工作年限人事关系类别社会保险缴纳情况(有/无)填写说明： 1. 请按系统内显示的岗位登记顺序排序。2. 职称（专业）：填写职称证书批准的专业。 3. 人事关系类别指：任命文件（法人）、劳动合同或聘用合

5、同。 4. 在资质申请证明材料中附监理工程师身份证（正反面）、毕业证、技术职称证、监理工程师资格证、社会保险、劳动合同。其他中级职称以上人员一览表序号姓名性别出生日期（年-月-日）劳动合同起始日期（年-月-日）现劳动合同年限技术职称（专业）在本企业工作年限人事关系类别社会保险缴纳情况(有/无)填写说明： 1. 此表是填写除持部证人员以外的其他中级职称以上的人员信息。2. 请按姓氏拼音排序，将经济师和会计师放在最后。 3. 人事关系类别指：任命文件（法人）、劳动合同或聘用合同。 4. 在资质复查证明材料中附中级职称以上人员的身份证（正反面）、技术职称证书、劳动合同、保险证明。 企业试验检测设备一

6、览表（示例）序号设备名称规格型号数量生产厂家及年月证明材料页码一、土工试验（筛分、密度、含水量、塑液限、击实）1234二、石灰试验（有效钙镁含量）注：机电工程专项资质按“公路水运工程监理企业基本试验检测能力或仪器设备配备标准”填写。公路水运工程监理企业资质申请企业业绩汇总表企业名称：*公司 （盖公章）序号项目名称项目等级项目建设情况（竣工/交工）监理合同段监理业务等级项目所在省份建设规模项目总投资（万元）合同建安费（万元）监理服务费（万元）监理开始日期监理结束日期证明材料页码1某某隧道（某某高速公路） 特长隧道竣工 C合同 一类 河南左洞3015m，右洞3010m600000260000350

7、02010/9/12012/12/1 P.702某某大桥（某某高速公路）大桥竣工A合同二类河北全长150m大桥，5*30m预应力先简支后连续箱梁300030003002008/7/12009/8/1 P.813某某一级公路工程一级公路竣工路面五合同二类湖南路面35km350035003002010/10/12011/9/1 P.92填写说明：1.企业业绩填写已竣(交)工且完成业绩登记的公路工程监理项目。2.项目名称。特大桥、特殊独立大桥、特长隧道需明确桥梁或隧道的具体名称，且备注所属公路工程项目的名称。3.项目等级。如高速公路、一级路等。4.监理合同段建设规模。公路工程需明确长度，分部工程，如

8、公路工程路基、路面等，主要构造物；特大桥、特殊独立大桥需明确桥型、结构形式、总长及单跨跨径；特长隧道工程需明确名称、左、右洞单洞长度。5.监理业务工程等级。应根据项目等级、分部工程类别，按照监理业务等级划分原则进行填写。6.本表内容较多，请用A3纸打印2份，一份装订在证明材料中，另一份加盖单位公章后单独上报。公路工程监理企业资质申请个人业绩汇总表企业名称：*公司 （盖公章） 序号姓名项目名称项目等级项目建设情况（竣工/交工）监理合同段监理业务工程等级项目所在省份监理岗位监理开始日期监理结束日期证明材料页码1张某某某某特大桥（某某高速公路）特大桥竣工C合同（桥长4319m，73×25预

9、应力砼现浇连续箱梁+预应力砼小箱梁，简支结构）一类湖南桥梁监理工程师2012/7/12013/7/2p.232王某某某某隧道（某某高速公路）特长隧道竣工B合同（左洞1500m，右洞3480m）一类江西隧道监理工程师2013/3/12014/7/2p.283李某某某某高速公路工程高速公路交工路基2合同（15km)一类河北道路监理工程师2015/5/12016/7/3p.35填表说明：1.个人业绩填写已完工、交工或竣工的公路工程监理项目。2.项目等级。需明确公路等级、桥梁和隧道分类（高速公路/一级公路/二级公路/三级公路/四级公路/特大桥/大桥/中桥/小桥/特长隧道/长隧道/中隧道/短隧道）。3.项目建设情况。根据项目建设情况填写竣工/交工/完工。4.监理合同段。需明确到分部工程，如路基、路面、桥梁上（下）部