医疗机构年月报表

1、（四）医疗卫生机构年报表(门诊部及诊所类) 表 号：卫计统1-4表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制2013107号 组织机构代码 - 有效期至：2015年机构名称(签章): 年 一、基本情况(Y-是，N-否)11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）：111 登记注册类型代码 112 医疗卫生机构类别代码 113 机构分类管理代码 114 行政区划代码 115 单位所在乡镇街道名称 乡镇街道代码 116 设置/主办单位代码 117单位所在地是否民族自治地方 118 是否分支机构 12 其他信息：121 地址 122 邮政编码 123 联系电话(座

2、机或手机) 124 单位开业时间 年125 法人代表(负责人) 126 房屋建筑面积(平方米) 指标名称序号计量单位 数量二、年末人员数 - -编制人数 20人其中：在编人数 201人在岗职工数 21人 卫生技术人员 211人执业医师 2111人 临床类别 21111人 中医类别21112人 口腔类别21113人 公共卫生类别21114人 执业助理医师 2112人 临床类别 21121人 中医类别 21122人 口腔类别 21123人 公共卫生类别 21124人 注册护士 2113人 其中：助产士 21131人 药师(士) 2114人 西药师(士) 21141人 中药师(士) 21142人 检

3、验技师(士) 2115人 影像技师(士) 2116人 其他卫生技术人员 2119人 其中：见习医师 21191人 其中：中医211911人工勤技能人员 212人三、本年度收入与支出 - -总收入 31千元其中：医疗收入 311千元其中：药品收入 3111千元总支出 32千元其中：人员经费 3211千元药品支出 3212千元四、诊疗量 - -本年诊疗人次数 41人次 其中:出诊人次数 411人次 中医科门急诊人次(限门诊部填) 412人次五、住院量（限门诊部填） - - 年末床位数 51张 本年出院人数 52人 其中:中医科出院人数 521人单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月

4、 日填表说明：1.本表由门诊部、诊所、卫生所、医务室、中小学卫生保健所填报。 2.本表为年报，报送时间为次年1月10日前，传真至86580615。（八）医疗服务月报表 表 号：卫计统1-8表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 组织机构代码- 批准文号：国统制2013107号 机构名称: 年 月 有效期至：2015年 指标名称序号计量单位数量一、月末人员及床位数-卫生技术人员 11人其中：执业(助理)医师 111人其中：注册为全科医学专业的人数 1111人取得全科医生培训合格证书的人数1112人 注册护士 112人实有床位 12张实际开放总床日数 131日实际占用总床日数 132日

5、出院者占用总床日数 133日二、本月收入与支出 - 医疗收入 21千元 门诊收入 211千元 其中：药品收入 2111千元 住院收入 212千元 其中：药品收入 2121千元 门诊和住院药品收入中：基本药物收入 213千元 中药收入 214千元 医疗业务成本（医疗卫生支出） 22千元 其中：药品支出（药品费） 221千元 其中：中药支出 2211千元 公共卫生支出（限基层医疗卫生机构填报） 23千元三、本月医疗卫生服务量 -总诊疗人次数 31人次 其中:门诊和急诊人次数 311人次其中：预约诊疗人次数 3111人次 出院人数 32人 死亡人数 33人四、卫生局指定机构代报以下项目（本月数） -

6、代报诊所(医务室)诊疗人次数 41人次代报村卫生室诊疗人次 42人次代报社区卫生服务站诊疗人次 43人次 代报3类机构个数 44个五、公立医院填报以下项目 -是否公立医院改革试点医院(Y是 N否) 51-药品加成情况(1取消基本药物加成,2取消全部药品加成,3实行药品加成) 52-是否建立理事会等法人治理结构(Y是 N否) 53-是否实行同级医疗机构检查互认(Y是 N否) 54-是否实行总会计师制度(Y是 N否) 55-是否实行成本核算与控制(Y是 N否) 56-是否投保医疗责任险(Y是 N否) 57 -是否建立规范化电子病历(Y是 N否) 58-提供优质护理服务病房覆盖率 59%开展临床路径

7、管理的病种个数 510个 本月按临床路径管理的出院人数 5101个开展按病种付费的病种个数 511个六、月末基本公共卫生服务量月末居民健康档案累计建档人数 61人 其中：规范化电子建档人数 611人月末高血压规范管理人数 62人月末糖尿病规范管理人数 63人月末重性精神病规范管理人数 64人单位负责人： 统计负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期：20 年 月 日填报说明：本表第一项至三项要求医院、乡镇和街道卫生院、社区卫生服务中心(含分支机构)、妇幼保健和专科疾病防治机构、门诊部填报。分支机构不填报本表,其数字计入所属上级单位中。本表为月报(填本月数，12月不报)，填报单位于次月10日前传

8、真至86580615。（九）卫生人力基本信息调查表 表 号：卫计统2-1表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制2013107号 组织机构代码 - 有效期至：2015年机构名称(签章): - - 11 姓名_ 12身份证件种类(1身份证 2军官证 3港澳台居民通行证 4护照) 13身份证件号码 14 出生日期 年月日 15 性别代码(1男，2女) 16 民族_ ， 代码 17 参加工作日期 年月18 办公室电话号码 19手机号码(单位负责人及应急救治专家填写) 20 所在科室_，代码21 科室实际名称_22 从事专业类别代码 11执业医师 12执业助理医师 13见习

9、医师 21注册护士 22助产士 31西药师(士) 32中药师(士) 41检验技师(士) 42影像技师(士) 50卫生监督员 69其他卫生技术人员 70其他技术人员 80管理人员 90工勤技能人员23 医师/卫生监督员执业证书编码 24 医师执业类别代码 (1临床 2口腔 3公共卫生 4中医) 25 医师执业范围代码 (可多选) ,，26 是否注册为多地点执业医师(Y是 N否) 第2执业单位类别代码(1医院 2乡镇卫生院 3社区卫生服务中心/站 9其他医疗机构) 第3执业单位类别代码(1医院 2乡镇卫生院 3社区卫生服务中心/站 9其他医疗机构)27 行政/业务管理职务代码(1党委(副)书记 2

10、院(所、站)长 3副院(所站)长 4科室主任 5科室副主任)28 专业技术资格(评)名称 _，代码 29 专业技术职务(聘)代码 (1正高 2副高 3中级 4师级/助理 5士级 9待聘) 30 学历代码(1研究生 2大学本科 3大专 4中专及中技 5技校 6高中 7初中及以下) 31 学位代码(1名誉博士 2博士 3硕士 4学士) 32 所学专业名称_，代码 33 专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)：_, _, _34 年内人员流动情况调入: 11高中等院校毕业生 12其他卫生机构调入 13非卫生机构调入 14军转人员 19其他调出: 21调往其他卫生机构 22考取研究生 23出国留学 24退休 25辞职(辞退) 26自然减员 29 其他35 调入/调出时间年月36 编制情况 (1编制内 2合同制 3临聘人员 4返聘) 37 全科医生取得培训合格证书情况（限参加培训人员填写）1住院医师规范化培训合格证(全科医生) 2全科医生转岗培训合格证3全科医生骨干培训合格证 4全科医生岗位培训合格证38 是否由乡镇卫生院或社区卫生服务机构派驻村卫生室工作