手部肌腱损伤及修复

1、手部肌腱损伤及修复手部肌腱损伤及修复 主要内容主要内容n应用解剖应用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复 主要内容主要内容n应用解剖应用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复 肌腱应用解剖肌腱应用解剖是什么是什么?有多少有多少? 分类分类根据肌肉部位根据肌肉部位：手内肌肌腱手内肌肌

2、腱 手外肌肌腱手外肌肌腱根据肌腱止点部位根据肌腱止点部位：腕部腕部 拇指拇指 手指手指根据功能根据功能： 屈屈 伸伸 伸肌腱伸肌腱-拇指拇指 伸肌腱伸肌腱-手指手指 伸肌腱伸肌腱-腕部腕部 屈肌腱屈肌腱-腕部腕部 屈肌腱屈肌腱-拇、手指拇、手指 屈肌腱屈肌腱-拇、手指拇、手指 肌腱应用解剖肌腱应用解剖-小结小结 屈屈 伸伸 合计合计 腕部腕部 3 3 3 3 6 6 拇指拇指 1 3 1 3 4 4 食指食指 2 2 2 2 4 4 中指中指 2 1 2 1 3 3 环指环指 2 1 2 1 3 3 小指小指 2 2 2 2 4 4 合计合计 12 12 2412 12 24 主要内容主要内容

3、n应用解剖应用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复 一期修复的特定指征是受伤时间短的整洁伤，感染机会少，操作较易，效果较好者，目前已经不再坚持68小时是一期修复的时限，伤后二周到一个月内做一期修复仍可获得良好效果，只要断腱能直接吻合，任何时候修复都可以，但主张愈早愈好，术后早期被动伸指活动，是减少术后肌腱粘连的有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复的疗效 肌腱缝合技术肌腱缝合技术肌腱端端缝合法肌腱端端缝合法 Bunnell KesslerB

4、unnell Kessler肌腱编织缝合法肌腱编织缝合法骨肌腱缝合法骨肌腱缝合法 常用缝合材料常用缝合材料 KesslerKessler缝合法缝合法 BunnellBunnell缝合法缝合法编织缝合法编织缝合法 骨肌腱缝合法骨肌腱缝合法缝合时的无创技术缝合时的无创技术主要内容主要内容 应用解剖应用解剖 肌腱缝合技术肌腱缝合技术 肌腱移植技术肌腱移植技术 肌腱愈合机制肌腱愈合机制 肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防 指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复 指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复 肌腱移植技术肌腱移植技术 自体肌腱移植术自体肌腱移植术 不带血供不带血供(掌长、趾长、跖、阔筋掌长、趾长

5、、跖、阔筋 膜、指浅屈膜、指浅屈) 带血供带血供 同种异体肌腱移植术同种异体肌腱移植术 人工肌腱移植术人工肌腱移植术 废弃肌腱移植术废弃肌腱移植术 掌长肌腱切取术掌长肌腱切取术 趾长伸肌腱切取术趾长伸肌腱切取术 跖肌腱切取术跖肌腱切取术人工肌腱移植术人工肌腱移植术-期期人工肌腱移植术人工肌腱移植术-期期 主要内容主要内容n应用解剖应用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复 肌腱的营养肌腱的营养 血液供应血液供应 滑液扩散滑液扩散 淋巴循环

6、淋巴循环 肌腱的血供肌腱的血供肌腱的血供肌腱的血供肌腱愈合与肌腱粘连肌腱愈合与肌腱粘连 外源性愈合外源性愈合 血液供应血液供应 肌腱粘连肌腱粘连 内源性愈合滑液扩散内源性愈合滑液扩散 无肌腱粘连无肌腱粘连 肌腱外源性愈合肌腱外源性愈合 Back (1953)、Potenza (1962)：肌腱本身无自主愈合能力，肌腱本身无自主愈合能力，肌腱愈合损伤肌腱附近的组织，如滑肌腱愈合损伤肌腱附近的组织，如滑膜、腱鞘和腱周组织毛细血管增生，膜、腱鞘和腱周组织毛细血管增生，长入肉芽组织，腱鞘成纤维细胞和炎长入肉芽组织，腱鞘成纤维细胞和炎性细胞的参与完成。性细胞的参与完成。 肌腱内源性愈合肌腱内源性愈合 A

7、rm（1963）、）、Golberman（1963）、）、Dehm（1971）等研究证实肌腱本身有）等研究证实肌腱本身有修复能力，通过肌腱细胞的增殖修复能力，通过肌腱细胞的增殖完成。愈合过程由滑液直接营养完成。愈合过程由滑液直接营养腱细胞。腱细胞。 Lundborg、Matthews等将兔一等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。 Lundb

8、orgLundborg研究证实肌腱愈合过研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动重建腱鞘及早期活动的情况下，以的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。性愈合为主。 Lundborg、Matthews等将兔一等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，

9、断端变圆钝，未见粘连形成。增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。 LundborgLundborg研究证实肌腱愈合过研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动重建腱鞘及早期活动的情况下，以的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。性愈合为主。 肌腱愈合的组织学变化肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：第一周为纤维架形成期 腱断端约1.0.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及

10、腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞至45天后开始生长。第二周为结缔组织增生期 腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实第三周肌腱胶原纤维形成期 红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动第四周为吸收期肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动 主要内容主要内容n应用解剖应用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌

11、腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复肌腱粘连的形成肌腱粘连的形成 BunnellBunnell(1918)(1918)肌腱愈合的过程就是肌腱愈合的过程就是粘连形成的过程。粘连形成的过程。李葆华李葆华等，完整的壁层滑膜与愈合的肌等，完整的壁层滑膜与愈合的肌腱及其周围组织之间粘连仍不可避免腱及其周围组织之间粘连仍不可避免 李葆华李葆华等，腱鞘的脏层和壁等，腱鞘的脏层和壁层滑膜是细胞增生最早和最活跃层滑膜是细胞增生最早和最活跃的部位，也是屈肌腱愈合过程中的部位，也是屈肌腱愈合过程中修复细胞的主要来源。

12、同时存在修复细胞的主要来源。同时存在腱细胞内源性愈合的活性，但比腱细胞内源性愈合的活性，但比滑膜细胞要晚。滑膜细胞要晚。损伤肌腱的修复必然产生粘连损伤肌腱的修复必然产生粘连肌腱粘连必然影响肌腱滑动肌腱粘连必然影响肌腱滑动肌腱粘连的预防肌腱粘连的预防 预防肌腱粘连是提高肌腱预防肌腱粘连是提高肌腱修复效果的关键，是手外修复效果的关键，是手外科医师的面临的重要问题科医师的面临的重要问题 促进肌腱的内源性愈合促进肌腱的内源性愈合 抑制和减轻外源性愈合抑制和减轻外源性愈合预防肌腱粘连的基本原则预防肌腱粘连的基本原则肌腱粘连防治肌腱粘连防治现状现状方法多种多样方法多种多样均有一定效果均有一定效果尚未根本解

13、决尚未根本解决一、保留或重建腱鞘的完整性一、保留或重建腱鞘的完整性目的：目的：维持鞘内肌腱的滑液环境维持鞘内肌腱的滑液环境 问题问题严重的肌腱损伤，则根本无法保留严重的肌腱损伤，则根本无法保留和修复腱鞘和修复腱鞘 筋膜修复或合成膜修复也会筋膜修复或合成膜修复也会粘连粘连完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平整的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻微损整的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻微损伤、修复肌腱愈合过程中周围的组织伤、修复肌腱愈合过程中周围的组织细胞参与，粘连不可避免细胞参与，粘连不可避免二、生物或非生物材料物理屏障二、生物或非生物材料物理屏障目的：目的：阻止腱外新生血管和肉芽组阻止腱

14、外新生血管和肉芽组织长入织长入要求：要求：既要避免肌腱粘连，又要不既要避免肌腱粘连，又要不影响肌腱的愈合影响肌腱的愈合 材料：材料：人胎羊膜、生物膜、自体静人胎羊膜、生物膜、自体静脉、几丁质薄膜、聚已内酯（脉、几丁质薄膜、聚已内酯（PCLPCL） / /聚乳酯聚乳酯 （ PLA PLA ）薄膜、脂肪瓣、）薄膜、脂肪瓣、金箔等金箔等 问题问题 目前还不成熟，尚未能推广应用目前还不成熟，尚未能推广应用 生物、非生物材料物理屏障生物、非生物材料物理屏障是否是否 会影响肌腱愈合？会影响肌腱愈合？三、化学物质的屏障三、化学物质的屏障 目的：目的：阻止粘连形成阻止粘连形成促进肌腱愈合促进肌腱愈合 常用药物

15、常用药物二甲基硅油二甲基硅油 、几丁聚糖、玻几丁聚糖、玻璃酸钠、胶原酶、透明质酸钠璃酸钠、胶原酶、透明质酸钠 、5氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-FU） 、90%的聚乙的聚乙烯醇（烯醇（PVA-H） 、抗粘连凝胶抗粘连凝胶ADCON-T/N 。问题问题目前尚未能推广应用目前尚未能推广应用药物作用的可靠性药物作用的可靠性寻找新的有效药物寻找新的有效药物四、生长因子预防肌腱粘连四、生长因子预防肌腱粘连 目的目的加速和调节伤口愈合过程加速和调节伤口愈合过程 问题问题尚处于研究的初步阶段尚处于研究的初步阶段目前限于实验研究目前限于实验研究五、术后早期有控制的功能锻炼五、术后早期有控制的功能锻炼 目的目的减少肌

16、腱粘连减少肌腱粘连形成形成屈肌腱修复后早期被动活动装置屈肌腱修复后早期被动活动装置单纯手指屈曲时，肌腱在鞘内的滑动不充单纯手指屈曲时，肌腱在鞘内的滑动不充分，腕和手指的协同运动可增加肌腱的滑分，腕和手指的协同运动可增加肌腱的滑动范围动范围问题问题断端间间隙形成断端间间隙形成肌腱断裂的危险肌腱断裂的危险 六、手术技术六、手术技术 目的：目的：减少手术创伤减少手术创伤 减轻肌腱粘连减轻肌腱粘连手术操作手术操作仍是减轻仍是减轻肌腱粘连的重要因素肌腱粘连的重要因素 主要内容主要内容n应用解剖应用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成及预防肌腱粘

17、连形成及预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n指伸肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复 指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复n屈指肌腱分区屈指肌腱分区n各区屈指肌腱损伤的修复各区屈指肌腱损伤的修复 屈肌腱分区屈肌腱分区 屈肌腱分区屈肌腱分区 区屈肌腱损伤修复区屈肌腱损伤修复修复原则：修复原则： 远端远端1cm1cm - - 止点前移止点前移 远端远端1cm1cm - - 端端吻合端端吻合 区屈肌腱损伤修复区屈肌腱损伤修复 修复原则：修复原则： 单浅腱断单浅腱断-可不修可不修 单深腱断单深腱断-修修 深、浅均断深、浅均断-同时修同时修 部分断裂部分断裂横断面横断面60% 60% - -评估扳机

18、指风险评估扳机指风险 风险过大，修整断裂部分风险过大，修整断裂部分滑车修复 区屈肌腱损伤修复区屈肌腱损伤修复修复原则：修复原则： 单浅腱断单浅腱断-不修不修 深、浅均断深、浅均断-修深切浅修深切浅 区屈肌腱损伤修复区屈肌腱损伤修复修复原则：修复原则： 切除浅腱远、近各一段切除浅腱远、近各一段 修指深、拇长、正中神经修指深、拇长、正中神经 畅开腕横韧带畅开腕横韧带 区屈肌腱损伤修复区屈肌腱损伤修复修复原则：修复原则： 均应早期修复均应早期修复 术后制动与活动术后制动与活动 主要内容主要内容n应用解剖应用解剖n肌腱缝合技术肌腱缝合技术n肌腱移植技术肌腱移植技术n肌腱愈合机制肌腱愈合机制n肌腱粘连形成及预防肌腱粘连形成及预防n指屈肌腱损伤的修复指屈肌腱损伤的修复