外科手术中的节约用血与科学用血(刘斌)

1、外科手术中的节约用血与科学用血四川大学华西医院 麻醉科刘 斌l 目前我国外科手术中用血的现状与发展l 我国的血液资源l 输血的危害性l 外科节约用血的方法1 减少手术出血和失血2 减少手术中的用血3 自体血液回收l 自体血液回收在外科手术中的应用l EPO在外科手术中的应用l 等容性血液稀释自体血液回收在外科手术中应用l 自体血液回收的概念l 自体血液回收的方法l 回收血液的成分l 应用范围l 注意事项术中血液回输收集术中失血并回输体内血细胞无洗涤回收系统：不浓缩，不清洗自体全血直接回输血细胞清洗回收系统：过滤，浓缩，清洗后再将自体血回输血细胞洗涤回收系统过滤血细胞无洗涤回收系统吸引管血细胞无

2、洗涤回输系统回输血的质量血细胞无洗涤回输系统指征危及患者生命的情况下适量，最好不超过 1.5 升血细胞无洗涤回输系统禁忌指征感染肿瘤含抗感染溶液含纤维蛋白胶等失血 > 1500 ml凝血功能异常主动脉瘤 整形外科 (骨碎片，结合剂等)手术中的血细胞洗涤回输系统洗涤血细胞回输系统细胞碎片 <3% ，防止有害的红细胞、血小板及白细胞的细胞基质回输不含凝血因子 无FDP（纤维蛋白降解产物）, D-二聚体无抗凝剂（肝素或柠檬酸盐）极少脂肪颗粒一、自体血液回收的概念l 什么是自体血液回收？l 自体血回收的发展过程l 自体血液回收系统（cell saver)l 社会经济学价值二、自体血液回收的

3、方法l 手术野血液回收抗凝吸引l 过滤过滤网（25g）l 洗涤洗涤盐水 比例l 回输三、回收血液的成分l 洗涤红细胞l 生理盐水l 抗凝剂l 清除成分：血浆血小板碎片游离血红蛋白四、应用范围l 不须用抗凝剂的外科手术胸心外科、血管外科、肝脏外科、脾切除、骨外科、整形外科、泌尿外科、外伤l 体外循环血液的回收l 手术后血液回收l 浓缩五、注意事项l 凝血功能障碍l 低胶体渗透压l 残留的抗凝剂l 回收血液时注意抗凝l 脂肪栓塞l 恶性肿瘤手术l 感染病灶l 空腔脏器破裂l 宫外孕手术l 术后使用注意防污染EPO在外科手术中的应用l EPO的基本概念l EPO在自体输血中应用l EPO在择期外科手

4、术中的应用l 国内应用现状l EPO在择期外科手术中的应用前景一、EPO的基本概念l EPO与rHuEPOl rHuEPO的作用为一种糖蛋白激素红细胞生成主要调节剂促进红细胞样细胞分化增强血红蛋白合成l 药理作用提高患者生活质量 迅速纠正贫血 增加食欲 体力增强 心功能改善 运动量增加二、EPO在自体输血中的应用l EPO在择期手术中应用的适应症l EPO在择期手术中应用的禁忌症l 自体供血使用EPO的准备l rHuEPO的应用原则l 自体供血的方法rHuEPO在择期手术自体供血中适应症以下情况均可自体供血，但需HB110g/L 、HCT34%l 无严重心、肝肾及脑功能损害的择期手术病人l 有

5、严重输血反应者l 稀有血型术中需输血者l 宗教信仰不能接受同种异体输血者l 边远地区供血困难，但手术中需输血者rHuEPO在择期手术自体供血中禁忌症l 有活动性细菌感染者。l 不能耐受放血的严重主动脉瓣狭窄，严重的心率不齐，新近发生的心肌梗塞，不稳定性心绞痛，严重高血压，充血性心力衰竭。l 有献血晕厥史者。l 有活动性癫痫病史者。l 有活动性红细胞膜异常，HB异常或红细胞酶缺乏等疾病史者。l 不能使用rHuEPO纠正的贫血或出血及血压偏低者。l 有药物过敏史者。l 恶性疾病及有出、凝血障碍者自体供血使用rHuEPO前的准备l 医生需向患者交待术中预期输血量，自体供血的优点同种异体输血的缺点供血

6、过程中可能出现的反应，应用rHuEPO的意义及付反应，自体供血方案等，病人家属填写知情同意书。l 医生与血库联系，告知手术中预期输血量，病人情况手术日期然后共同制定采血方案及rHuEPO应用方案。l 补充铁剂 从第一次采血前2周开始口服硫酸亚铁300mg/日连续服用至最后一次采血数月后，使血清铁蛋白保持在100mg/L以上，转铁蛋白饱和度20%。rHuEPO应用原则l 供血总量较少（400-800 ml ）时， rHuEPO可于开始供血时使用持续用到术后1周时停，供血量较大（ > 800 ml ）时，则在第一次供血前1周时开始使用rHuEPO，直用到术后二周时停。l rHuEPO应用方法

7、： 100IU/kg iv 1次/日 100-150IU/kg iv 3次/周 600IU/kg iv 每次采血时自体供血方法l 只要每次供血前，HB110g或HCT34%就可以采血。 l 每次供血量200-400ml，一般两次供血间隔为1周，最短不少于3天。l 每次准确的供血量，特别是体重低于50kg者，可参照以下方式计算：应采血量（ml）=供血者体重（kg）/50（kg）×400 ml；保养液量（ml）= （ml）=（应采血量/400）×100l 心血管手术者，当RCT>35%时，每次采血450±45 ml，同时输入生理盐水500 ml。l 如自体供血量

8、大，可用“娃跳”采血法。EPO在择期外科手术中的应用l 红细胞增加的时间l 妇产科手术l 大出血手术l 出血较少的手术l 急症外科手术l 术后恢复期国内应用现状l 产科手术中应用已较成熟l 自体采血在外科手术中应用日益增多l 常规注射尚处在萌芽阶段EPO在择期外科手术中的应用前景l EPO将能提供一种崭新的、令人满意的增加内源性红细胞生成的方法，彻底解决手术病人的输血问题。l EPO在择期外科手术中应用的临床研究正在申报四川省卫生厅科学研究基金l EPO是目前替代输血的一种最安全有效的治疗方法。可以大大减少同种异体输血量，甚至可以完全避免输异体血，并可为无血站地区开展外科手术提供保障 。 等容

9、血液稀释法 术前采血并体外存储，同时输入代偿性胶体液采集的血液存放在含抗凝剂的标准血袋中，室温下手术室中存放不超过6小时，以维持血小板及凝血因子的功能 手术的主要失血操作完成后将采集血回输或根据情况回输患者方便随时安排手术，不用等待或延期不用验血配血，无血液浪费 减少风险（书写失误、输血反应以及细菌感染的可能被降到最低）保证6小时内提供新鲜全血回输常用等容血液稀释的胶体制剂右旋糖苷明 胶羟乙基淀粉(706，贺斯)低分子右旋糖酐（Dextran40）减低血小板黏附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循环、抑制术后静脉血栓形成。输入过多(>20ml/kg/d)有出血倾向、低蛋白血症、有过敏反应。指出右旋糖苷IgG抗体与其过敏反应有关。明胶制品特点分子量相对较小，扩容时间短。易于肾脏排除。对凝血功能的影响：在体外实验发现明胶减弱血小板聚集,减慢 血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制,明显地影响血浆vWF因子功能。原料取于牛，欧洲疯牛病, 产品受冲击。贺斯的产品特点原料来自纯天然绿色植物粘玉米扩容效果取决于体内分子量独特的药代动力学特征扩容效力强、时间合理、作用平稳安全性高极优价/效比