谈谈临床合理用药—济南市中区

1、.谈谈临床合理用药山东中医药大学第二附属医院王兴臣.一、什么是合理用药一、什么是合理用药.合理用药应考虑的因素合理用药应考虑的因素安全安全有效有效过去一提到合理过去一提到合理用药，其结果用药，其结果. 合理用药就是以当代药物和疾病合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。有效、经济、适当地使用药物。. 近年来近年来, ,随着人们自我保健意识随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加的增强和药物品种的迅猛增加, ,滥滥用药物造成的严重损害屡有报道。用药物造成的严重损害屡有报道。. 卫生部曾公布数字显示，我国卫生部曾公布

2、数字显示，我国每年因药物不良反应死亡每年因药物不良反应死亡2020万人，万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到其中因滥用抗生素死亡人数达到8 8万人。而同期，欧盟因滥用抗生素万人。而同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为死亡人数为1 1万。万。 .WHO五个正确 世界卫生组织强调我们合理用药有五个正确： 正确的药品、正确的剂量、正确的给药时间、正确的给药途径、给予正确的病人。 五个正确哪一个错了都不行. 造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 医师因素医师因素 1 1、医术和治疗学水平不高、医术和治疗学水平不高 如由于业务水平不高，致使诊断和疾病判断错误而用药不对症；或单凭经验而盲目用药；轻症用重药；

3、忽视特殊病人的用药禁忌等。 2 2、缺乏药物和治疗学知识、缺乏药物和治疗学知识 医师对药物的临床用途和药效学方面的知识和信息非常了解，而对药物成分、药动学性质、不良反应、药物相互作用等方面的知识往往不能全面掌握，所以临床用药时就容易出现合并使用相同活性成分的单方和复方制剂；合并使用在药理学或治疗学上属于同类的两种以上的药物；长期使用熟悉的几种药物等现象。.造成不合理用药的因素造成不合理用药的因素 医师因素医师因素 3、知识信息更新不及时、知识信息更新不及时 由于种种原因，使接受新的药物知识和信息方面存在明显的滞后现象，尤其是对新药、老药新用、新报告的药物不良反应和相互作用、新的药事法规等方面存

4、在着明显的薄弱环节。 4、临床用药监控不力、临床用药监控不力 对对治疗指数小，在常规剂量就能使病人中毒的药物，没有监测血药浓度；长期使用易蓄积中毒的药物而不及时撤换；对于使用不当容易造成耐药的药物如抗生素，未做药敏试验或及时更换品种。. 下面从四个方面来谈一谈目下面从四个方面来谈一谈目前国内用药情况，从而让大家了前国内用药情况，从而让大家了解如何合理用药。解如何合理用药。 .二、用药观念存在的误区二、用药观念存在的误区.（一）（一）认为价格贵的药就是好药认为价格贵的药就是好药 药品的价格高低受诸多因素制约药品的价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和价格、生产的设备和如原料的来源和价格、生产的设

5、备和条件、生产规模的大小、企业经营管条件、生产规模的大小、企业经营管理水平、劳务人员的工资和赢利尺度理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品的花费和药品的乃至研究开发该产品的花费和药品的流通环节等。流通环节等。. 广告宣传费的支出和药品的虚广告宣传费的支出和药品的虚高定价高定价也也使药品价格背离价值。故使药品价格背离价值。故而而, ,价格与药效之间不存在必然关价格与药效之间不存在必然关系。系。.（二）（二）认为药物用量越大作用越强认为药物用量越大作用越强 每种药物都有一定的效能。随着药每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到最大效能后物剂量的增加达到最大效能后, ,即使再即使再

6、增加剂量增加剂量, ,药物效应也不会增加药物效应也不会增加, ,增加增加的只是不良反应。的只是不良反应。.（三）（三）迷信迷信“打点滴打点滴” 静滴具有起效快、血药浓度易控制静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点的优点, ,多用于危重患者和不适宜其他多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者。途经治疗的患者。. 静滴的静滴的缺点是易破坏血管的完整性缺点是易破坏血管的完整性, ,造成静脉炎、血栓形成及败血症等造成静脉炎、血栓形成及败血症等, ,并并可出现药物热原反应。临床不作为首可出现药物热原反应。临床不作为首选治疗方法。选治疗方法。.（四）（四）看广告用药看广告用药,追求新药追求新药 有些广告为了

7、迎合患者的心理有些广告为了迎合患者的心理, ,常扩常扩大药物疗效大药物疗效, ,对药物的不良反应和禁忌对药物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响症提得较少。由于广告效应的影响, ,患患者迫切渴望应用新药的心情可以理解者迫切渴望应用新药的心情可以理解, ,但不应一味盲目追求新特药。但不应一味盲目追求新特药。. 新药的性能和疗效新药的性能和疗效, ,尤其是不良反应尤其是不良反应, ,需在临床广泛实践中不断考察需在临床广泛实践中不断考察, ,以以进进一一步评价其安全性和潜在的危害性。其步评价其安全性和潜在的危害性。其次次, ,目前绝大部分新药是老药的复方制目前绝大部分新药是老药的复方制剂或

8、新剂型剂或新剂型, ,只是改变了剂型和用药途只是改变了剂型和用药途径径, ,疗效并不一定增强。疗效并不一定增强。.三、抗生素的使用三、抗生素的使用.（一）国内抗生素使用现状（一）国内抗生素使用现状 在中国购买和使用抗生素的门槛非常在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长时期以来人们已经低，长时期以来人们已经习惯了把抗生素当做家庭的习惯了把抗生素当做家庭的常备药，以至于稍有头疼脑常备药，以至于稍有头疼脑热人们就要使用抗生素。热人们就要使用抗生素。. 世界卫生组织推荐的抗生素医院内世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是使用率是3030。在美国、英国等发达。在美国、英国等发达国家院内使用率是国家院内使

9、用率是22222525，近，近5 5年年在中国医院的使用率在在中国医院的使用率在6767到到8282之之间。间。.使用率达70%以上， 甚至出现二联、甚至出现二联、三联以上，三联以上， 最常见滥用为上最常见滥用为上呼吸道感染，入呼吸道感染，入院给予院给予2323种抗生种抗生素素治疗治疗。 抗生素各科均广泛抗生素各科均广泛应用应用其中联用率高达40%，不合理用药的表现不合理用药的表现滥用或盲目应用抗生素滥用或盲目应用抗生素.不合理用药的表现不合理用药的表现 滥用或盲目应用抗生素无指征的治疗用药 ：这类不合理用药主要表现在普通感冒、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并细菌感染，无应用

10、抗生素的指征下用药。抗生素不能控制病毒感染，对于病毒性肝炎患者反而增加肝脏负担。 .不合理用药的表现不合理用药的表现 选用药物不当: 指病人存在用药病症，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌或者合并用药配伍失当等。临床上，以抗生素药物的滥用最为严重。往往是有了症状，既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的种类，一律统统首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定考虑细菌对药物的敏感性。 .不合理用药的表现不合理用药的表现 用药量不足: 包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情况下。 如阿莫西林胶囊，成人3次/d，一次025

11、 g，药物浓度达不到有效血药浓度，从而起不到治疗的效果。 .（二）过量使用抗生素的危害（二）过量使用抗生素的危害1 1、产生不良反应、产生不良反应 抗生素的不良反应最严重的是过敏反应。目前我国有200多种抗生素，研究表明，每种抗生素对人体均有不同程度的伤害。还有发生过敏性休克会抢救吗？激素激素+ +副肾素副肾素. 比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可损害肾脏损害肾脏；四环素易导致四环素牙等。；四环素易导致四环素牙等。.2 2、损害人体器官、损害人体器官 药物对人体各种器官都会造成不同药物对人体各种器官都

12、会造成不同程度的损害。抗生素在杀菌同时，也程度的损害。抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造成胃肠道反会影响肝、肾脏功能、造成胃肠道反应等。大环内酯类（红霉素）应等。大环内酯类（红霉素） .3 3、产生耐药性、产生耐药性 抗生素用得太多，会让细菌产生耐抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。药性。如今，耐药的超级细菌越来越如今，耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过抗生素的研多，其涌现速度已经超过抗生素的研发速度，胜利的天平正在向病菌一侧发速度，胜利的天平正在向病菌一侧倾斜。倾斜。.4 4、会杀灭体内正常的菌群、会杀灭体内正常的菌群 比如说人体肠道细菌，按一定的比如说人体肠道细菌，按一定的

13、比例组合，各菌间互相制约，互相依比例组合，各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡，存，在质和量上形成一种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引起菌群失调，可以引起一些维生素引起菌群失调，可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗力下降。的缺乏，使身体抵抗力下降。（腹泻）（腹泻）.（三）关于抗生素的几个误区（三）关于抗生素的几个误区 通常，感冒是由病通常，感冒是由病毒引起的，抗生素对毒引起的，抗生素对于病毒是没有效果的，于病毒是没有效果的，此时使用抗生素对病此时使用抗生素对病情没有帮助情

14、没有帮助。1 1、感冒一定要使用抗生素、感冒一定要使用抗生素.2 2、新抗生素比老的好，贵的比便宜的好新抗生素比老的好，贵的比便宜的好 老的抗生素虽然抗菌谱老的抗生素虽然抗菌谱“窄窄”一些，一些，耐药比例高一些，但抗生素讲究的是耐药比例高一些，但抗生素讲究的是“敏感敏感”，如果，如果“药敏试验药敏试验”证明病证明病菌对这种抗生素敏感，即使老药一样菌对这种抗生素敏感，即使老药一样可以立可以立“新功新功”。（头孢类三代）（头孢类三代）.3 3、频繁换药频繁换药 抗生素发挥功效的前提是，药物在抗生素发挥功效的前提是，药物在血液里的浓度和时间达到有效的水平，血液里的浓度和时间达到有效的水平，因此，立竿

15、见影的效果虽然不少见，因此，立竿见影的效果虽然不少见，但指望用药后马上能药到病除也不切但指望用药后马上能药到病除也不切实际。实际。. 如果抗生素疗效不明显，先要考虑如果抗生素疗效不明显，先要考虑用药时间是否足够。提早换药，不光用药时间是否足够。提早换药，不光无助于病情的好转，而且会造成细菌无助于病情的好转，而且会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。对多种抗生素产生耐药性。 .4 4、一旦见效马上停药一旦见效马上停药 抗生素有其规定的疗程。如果一有抗生素有其规定的疗程。如果一有效果就停药，不光治不好病，反而可效果就停药，不光治不好病，反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反能会因为残余的细菌作怪而使病

16、情反复。（有疗程应讲明）复。（有疗程应讲明） .四、如何看待输液四、如何看待输液. 发改委最近透露发改委最近透露20092009年中国医年中国医疗输液疗输液104104亿瓶，相当于亿瓶，相当于1313亿人每亿人每人输了人输了8 8瓶液，远远高于国际上至瓶液，远远高于国际上至瓶的水平。瓶的水平。（一）国内输液的现状（一）国内输液的现状.（一）国内输液的现状（一）国内输液的现状. 在西方国家，输液是仅对急救在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者患者、重症患者和不能进食的患者使用的使用的“最后给药方式最后给药方式”；而在中；而在中国，输液简直成为一种就医文化，国，输液简直成为一种就

17、医文化，好像不输液就治不了病，以致大部好像不输液就治不了病，以致大部分人患上分人患上“输液病输液病”。. “感冒感冒严严重，打针、吃药不管重，打针、吃药不管用，用，输液输液来得快。来得快。”这是这是目前国目前国内很多患者内很多患者的共识。的共识。. 正因为多数患者有这样的要正因为多数患者有这样的要求，求，所以很多所以很多医院的医生在遇到医院的医生在遇到感冒这样的小病时，几乎无一例感冒这样的小病时，几乎无一例外地让患者挂瓶子输液。外地让患者挂瓶子输液。. 医生医生的观点：的观点：感冒是自限性疾感冒是自限性疾病，一般情况下吃点感冒药再来点病，一般情况下吃点感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好的。但

18、物理降温，几天工夫就会好的。但现在现在大部分患者都大部分患者都要求给要求给输液输液。如。如果只开口服药，果只开口服药，患者患者肯定会认为医肯定会认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。生敷衍了事，可能会遭到投诉。（深圳某院小儿科打人事件）（深圳某院小儿科打人事件）.（二）出现过量输液现象的原因（二）出现过量输液现象的原因 1 1、患者方面的原因、患者方面的原因 患者患者生病，总是想生病，总是想快点儿好，快点儿好，社会社会节奏快，不想慢慢养病耽误时间；节奏快，不想慢慢养病耽误时间； 跟风现象，那么多人生病都输液跟风现象，那么多人生病都输液，我为什么不我为什么不输液呢输液呢。. 2 2、医生方面的原因、

19、医生方面的原因 被动的满足患者的要求，很多患被动的满足患者的要求，很多患者觉得你要不让我输液，你就怠慢了者觉得你要不让我输液，你就怠慢了我，你对我不太负责任；我，你对我不太负责任； 由于以药养医，吊瓶可能是吃药由于以药养医，吊瓶可能是吃药1010倍价格，让患者多输液可能获利更倍价格，让患者多输液可能获利更多多。. 3 3、环境原因、环境原因 媒体、社会及整个周边环境，对媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生的危害做的宣传和科普太输液所产生的危害做的宣传和科普太少，导致很多人没有认识到过量输液少，导致很多人没有认识到过量输液的危害。的危害。.（三）过量输液的危害（三）过量输液的危害 1 1、易将

20、病毒细菌带入体内易将病毒细菌带入体内 . 在几种给药方式中，在几种给药方式中，输液输液是最危是最危险的。险的。输液输液穿透皮肤屏障，直接把药穿透皮肤屏障，直接把药液输入血液中，需要严格的无菌处理。液输入血液中，需要严格的无菌处理。.2 2、不良反应强烈，不良反应强烈，易导致严重后果易导致严重后果 输液输液也比口服药物更容易出现药物也比口服药物更容易出现药物不良反应，特别是过敏反应。如果是口不良反应，特别是过敏反应。如果是口服，药物中能引起过敏的杂质可能就在服，药物中能引起过敏的杂质可能就在消化道中被消化掉，或无法被身体吸收消化道中被消化掉，或无法被身体吸收。. 但是但是输液输液时这些杂质却直接

21、进入了时这些杂质却直接进入了血液，严重的能引起过敏性休克甚至血液，严重的能引起过敏性休克甚至死亡。有医生表示死亡。有医生表示“药物不良反应最药物不良反应最终还是药物本身的原因，但是终还是药物本身的原因，但是输液输液导导致了这种不良反应的加剧。致了这种不良反应的加剧。”.（四）正确认识输液（四）正确认识输液 世界卫生组织确定的世界卫生组织确定的 合理用药原则是：合理用药原则是： 能口服的不肌肉注射能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的绝不静脉注射能肌肉注射的绝不静脉注射 . 在在美国美国，医生对用药十分谨慎，医生对用药十分谨慎，非，非常重视药物副作用的问题。一般医生常重视药物副作用的问题。一般医生不随

22、便给病人输液，除非遇到不得已不随便给病人输液，除非遇到不得已的情况。这主要有四方面原因：一是的情况。这主要有四方面原因：一是输液比较容易产生不良反应；二是交输液比较容易产生不良反应；二是交叉感染；三是为了减少病人在用药时叉感染；三是为了减少病人在用药时的疼痛；四是避免病人产生抗药性。的疼痛；四是避免病人产生抗药性。. 专家认为只有专家认为只有3 3种情况种情况必须输液必须输液： 1 1、吞咽困难吞咽困难 2 2、严重吸收障碍（如呕吐、严重严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等）腹泻等） 3 3、病情危重，发展迅速，药物在病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的组织中宜达到高浓度才能

23、紧急处理的情况情况 . 那么，除了上述那么，除了上述 三种情况，完全可三种情况，完全可 以口服药物代替输以口服药物代替输液液。滥用静脉输液一则多花钱，二则。滥用静脉输液一则多花钱，二则可使你的身体受到伤害，严重的甚至可使你的身体受到伤害，严重的甚至断送性命。断送性命。.五、不合理输液案例分析五、不合理输液案例分析. 药物剂量直接关系到药物在体内发挥药物剂量直接关系到药物在体内发挥药效，剂量过小达不到一定的血药浓药效，剂量过小达不到一定的血药浓度，起不到治疗作用，抗菌药还会使度，起不到治疗作用，抗菌药还会使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费还会给患者带来严重的

24、毒副作成浪费还会给患者带来严重的毒副作用用. . 药物剂量不合理药物剂量不合理. 对于一些半衰期短的药物应一日多次给药，对于一些半衰期短的药物应一日多次给药，而一些半衰期长的药物和缓释制剂则应相而一些半衰期长的药物和缓释制剂则应相应延长两次给药的时间距离。如注射用青应延长两次给药的时间距离。如注射用青霉素钠，临床习惯用霉素钠，临床习惯用800800万单位静滴，每日万单位静滴，每日一次，由于青霉素半衰期较短，在体内达一次，由于青霉素半衰期较短，在体内达不到恒定的浓度，应每日两不到恒定的浓度，应每日两- -三次给药。如三次给药。如吡罗昔康（炎痛喜康）半衰期较长，每日吡罗昔康（炎痛喜康）半衰期较长，

25、每日两次或三次会导致药物蓄积，引起毒性反两次或三次会导致药物蓄积，引起毒性反应，只需每日一次即可。应，只需每日一次即可。 给药次数不合理给药次数不合理. 静滴速度不合理静滴速度不合理肠外营养药物肠外营养药物 氨基酸类、脂肪乳氨基酸类、脂肪乳 35403540滴滴/min/min易刺激血管引起静脉炎的药物易刺激血管引起静脉炎的药物红霉素、磷霉素、万古霉红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素素、两性霉素B B等。等。适宜滴速在适宜滴速在4040滴滴/min/min左右，以免刺左右，以免刺激周围神经激周围神经调节水、电解质及酸碱平衡药物调节水、电解质及酸碱平衡药物氯化钾氯化钾。 钠盐钠盐、镁、钙镁、钙速

26、度控制在速度控制在5050滴滴/min/min内内。 .多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物输注时，应等血管活性药物输注时，应密切观察病人血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据密切观察病人血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。 内酰胺类内酰胺类抗生素为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀抗生素为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。 甘露醇甘露醇在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆形成高渗在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆形成高渗状态