医疗质量安全管理持续改进督查表

1、永城市人民医院医疗质量、平安管理持续改良督导检查、反响表科室临床科室日 期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议医 疗 质 量 控 制落实各项医疗质量管理制度，重点是 核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 疗技术常规，标准诊疗行为，临床路 径和单病种管理的执行情况的检查。疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合 诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新工程的实施检查及伦理审核。严格按照手术分级管理权限手术手术、麻醉等技术工程的分级管理与 执行。对实施手术、麻醉、介入等高 风险技术操作的卫生技术人员的检查 情况。执行留

2、观、入院、出院、转科、转院 制度，并有相应的效劳流程等情况检 查内科十六种疾病、外科 9类手术监测根据患者病情，选择适宜的临床检查， 并将检查结果记录、分析在病例中。三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记录的标准性，及会诊意见的落实。根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗方案或方案。术后医嘱由手术医师开具，术后患者 的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗方案。住院患者有适宜的诊疗方案，由高级 职称医师负责评价与核准输血管理：输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理常用方

3、案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批对住院时间超过30天的患者的病情讨 论。对患者的岀院指导与随访记录的检查 情况住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。医务人员手卫生监测医 患 沟 通 告 知患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。择期手术患者在手术前完成各项术前 检查、病情和风险评估以及履行知情 同意的情况保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰的情况。是否完成麻醉前

4、、麻醉后访视访视， 是否签署？麻醉知情同意书？患者身份识别方式与查对制度执行情况医 疗 安 全 控 制对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。“患者平安目标"的落实情况患者住院风险评估，病情变化后及岀 院风险评估重大手术上报审批情况非方案再次手术的分析、记录，上报 审批情况。手术平安核查与手术风险评估制度与流程的执行情况手术后并发症的风险评估和预防措施 到位急诊手术绿色通道的执行情况急会诊执行情况危急值报告制度的执行情况邀请患者主动参与医疗平安管理，尤 其是患者在承受介入或手术等有创诊 疗前。重点病人、特殊病人及严重不良反响 报告情况医疗不良事件上报情况合 理 用 药肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理 及标准使用情况。?抗菌药物管理实施细那么 ？的执行情 况，抗生素分级管理及使用情况 <40%基药使用情况260%肿内药占比詬3%，心内、神内 <55% 外科药占比 总5%，骨科0%，头科30%，妇科 <15%特殊药品管理，用药指征及合理性药械不良事件上报情况对口支援下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情 况各项义诊传染病管理传染病学习培训传染病报告情况传染病各项登记报表双向转诊转往上级医院情况转往下级医