联合降压药物治疗及其药物选择_钙拮抗剂的价值

1、李 勇复旦大学附属华山医院心脏科上海 2000402 1101201301401501601700.51.02.04.0 1101201301401501601700.51.02.04.0澳洲亚洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.22 (1.18-1.26)+10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35)Mean usual SBP (mmHgl)收缩压与冠心病事件3收缩压与致死及非致死缺血性卒中澳洲亚洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59) Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl)

2、 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0403060901201501985 1990 1995 2000 2005 2010 (年年)脑血管病冠心病标化死亡率标化死亡率(1/10万万)CV死亡率呈上升趋势CHD为第二位CV死因冠心病: 中国人群死亡重要原因在中国，高血压是冠心病的重要危险因素在中国，高血压是冠心病的重要危险因素高血压导致心血管病的相对危险高达高血压导致心血管病的相对危险高达3-4倍倍在总的在总的CV事件中，事件中，23.7%的急性冠心病事件归因于高血压的急性冠心病事件归

3、因于高血压CHD死亡死亡48%中国心血管病报告20052004年城市居民CHD死亡占所有心脏病死亡的48%Stroke and MI in Hypertension Trials1. Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001;10:190-192. 2. Dalhf B et al. Lancet 2002;359:995-1003. 3. Wing LMH et al. N Engl J Med 2003;348:583-592. 5012345678STOP-1SHEPSTONESYST-EURSYST-CHINAHOTCAPPPSTOP-2NICSNO

4、RDILINSIGHTPercentage of patients with eventStrokeMyocardial InfarctionPercentage of fatal and nonfatal strokes, and fatal and nonfatal MIs reported in large, prospective hypertension trials published after 1990.LIFEANBP2抗高血压治疗效果抗高血压治疗效果%降低降低MacMahon SW et al. Prog Cardiovasc Dis. 1986;29(suppl 1):9

5、9118.605040302010048%16%脑血管疾病脑血管疾病冠心病冠心病8不同年龄的缺血性心脏病风险与血压关系不同年龄的缺血性心脏病风险与血压关系Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.40-49 years50-59 years60-69 years70-79 years80-89 years收缩压收缩压Age at risk:IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421120140160180Usual SBP (mm Hg)舒张压舒张压IHD Mor

6、tality(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421708090100110Usual DBP (mm Hg)Age at risk:40-49 years50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsLower Is Better9 至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHg 对糖尿病患者对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHg 对老年人对老年人SBP 150mmHg和和 DBP 90mmHg 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控

7、制血压降压治疗的目标降压治疗的目标中国高血压中国高血压指南指南2004整理ppt11治疗后血压水平与冠心病进展Sipahi I, et al. JACC Vol. 48, No. 4, 2006整理ppt Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years Lewington S et al. Lancet. 2002;360:19031913.2 mmHg decrease in mean SBP10% reduction in risk of st

8、roke mortality7% reduction in risk of IHD mortality启动药物启动药物治疗治疗启动药物启动药物治疗治疗启动药物启动药物治疗治疗Target BP (mm Hg)Number of antihypertensive agents1Trial234AASKMAP 92UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80IDNTSBP 135/DBP 85ALLHATSBP 140/DBP 90DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, s

9、ystolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.为了达到降压目标，为了达到降压目标，大部分高血压患者需大部分高血压患者需要使用一种以上的降要使用一种以上的降压药物。压药物。联合治疗被推荐可作联合治疗被推荐可作为起始治疗，特别是为起始治疗，特别是2级或级或3级高血压患者，级高血压患者，或总心血管风险处于或

10、总心血管风险处于高危或极高危的患者，高危或极高危的患者，并建议更快地调整剂并建议更快地调整剂量，以使病人尽快达量，以使病人尽快达到目标血压。到目标血压。治疗高血压首先必须治疗高血压首先必须降压达标降压达标降压达标的必然选择降压达标的必然选择联合抗高血压药物治疗联合抗高血压药物治疗钙拮抗剂的临床意义钙拮抗剂的临床意义 * *治疗二周目标血压治疗二周目标血压DBPDBP仍大于仍大于90mmHg90mmHg第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步波依定波依定 5mg5mg波依定波依定 5mg + 25mg 5mg + 25mg 倍他乐克倍他乐克/ /低剂量低剂量ACEIACEI波

11、依定波依定 10mg + 25mg 10mg + 25mg 倍他乐克倍他乐克/ /低剂量低剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg + 50mg 10mg + 50mg 倍他乐克倍他乐克/ /高剂量高剂量ACEIACEI波依定波依定 10mg + 50mg 10mg + 50mg 倍他乐克倍他乐克/ /高剂量高剂量ACEI+ACEI+低剂量其他降压药低剂量其他降压药(受体阻滞剂受体阻滞剂/ACE/ACE抑制剂抑制剂)/)/利尿剂利尿剂*HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-1762.整理ppt 钙拮抗剂钙拮抗剂特有的全面作用特有的全面作用血管平滑肌的刺

12、激与收缩机理血管平滑肌的刺激与收缩机理血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌收缩血管平滑肌收缩细胞内信息传导途径细胞内信息传导途径整理ppt钙拮抗剂治疗高血压的长处钙拮抗剂治疗高血压的长处老年和低肾素活性患者有较好降压疗效老年和低肾素活性患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢

13、综合征、糖耐量异常、妊娠代谢综合征、糖耐量异常、妊娠受体受体阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞（房室传导阻滞（2或或3度）度） 外周动脉疾病、代谢综合征、外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼的患者运动员或经常锻炼的患者 钙拮抗剂（双氢吡啶类）钙拮抗剂（双氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）地尔硫卓）房室传导阻滞（房室传导阻滞（2或或3度）度）心力衰竭心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭

14、高钾血症、双侧肾动脉狭窄窄血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症肾功能衰竭、高钾血症 与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何绝对禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物 Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392降压药物预防脑卒中事件降压药物预防脑卒中事件随机组间收缩压的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCB B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Pou

15、lter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. CollinsS. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. OBrien, J. stergren, on behalf of the ASCOT InvestigatorsA randomised controlled trial of the prevention of CHD and other vascular events by BP and choles

16、terol lowering in a factorial study designmm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline12345 atenolol thiazide amlodipine perindoprilLast visitSBPDBP86% pts on combination therapiesNumber at riskAmlodipine perindopril 96399544 9441 93329167 8078Atenolol thiazide 96189532 9415 92619085 7975Years%Amlod

17、ipine perindopril(No. of events 738)Atenolol thiazide(No. of events 820)YearsAmlodipine perindopril(No. of events = 796)Atenolol thiazide(No. of events = 937)HR = 0.840 (0.76-0.92)Number at riskAmlodipine perindopril 96399415 9228 90078778 7655Atenolol thiazide 96189400 9152 88918629 7500%整理pptKenne

18、th Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg,

19、 Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 2008.04.01 57th ACC整理pptJamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193ATitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency整理pptmm HgMonth57315387

20、52064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHgDifference of 0.7 mmHg p0.05*整理pptBaseline Control Rates37.237.9ACEI / HCTZN=5733Control rate (%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0

21、.001 at 30 months follow-up Control defined as 140/90 mmHg整理pptCumulative event rateHR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk ReductionTime to 1st CV morbidity/mortality (days)p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002INTERIM RESULTS Mar 08整理pptIncidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off

22、analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZINTERIM RESULTS Mar 08整理pptP=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.整理pptP=0.031P=0.009P=0.26P=0.89Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.整理pptACTIONNORDILI

23、NSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg)-5 0 5 10 15 氨氯地平的临床研究均符合降低血压减少冠心病事件的规律William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772整理pptACTION:降压疗效降压疗效 8585808075757070舒张压舒张压 ( (mmHg)mmHg)收缩压收缩压( (mmHg)mmHg)155155150150145145140140135135130130125125120120随访随访 ( (年年) )0 0 0.5 0.5 1 1 1.5 1.5 2 2 2.5 2.5 3 3 3.5 3.5 4 4 4.5 4.5 5 5 5.5 5.5拜新同组拜新同组对照组对照组高血压组高血压组 正常血压组正常血压组整理ppt总体血压下降均值总体血压下降均值络活喜组络活喜组 - 4.8 / 2.5 mm Hg依那普利依那普利组组 - 4.9 / 2.4 mm Hg安慰剂安慰剂组组