ACS-PCI术后的优化管理

1、ACS-PCI术后的优化管理    心血管疾病尤其是冠心病的高发病率和高死亡率，已经成为威胁人类身心健康的主要疾病。来自于瑞典的经验，对急性冠脉综合症（ACS）患者尽早冠脉造影，并根据其结果尽早进行再灌注或冠脉血运重建术，可使其死亡率显著下降。但同时也发现ACS患者PCI后3年MACE可达20.4，其中近一半源于非罪犯病变。相关流行病学调查也发现，ACS患者PCI术后的长期管理十分不完善，导致远期预后不理想。本文将从PCI术后优化管理的意义、药物应用、心肌重塑、危险因素控制及心脏康复概念5个方面进行阐述。 一. PCI术后强化管理的必要性 &#

2、160;  近几年心血管疾病已经成为影响我国国民身心健康的第一杀手！据统计，2012年中国城市居民主要疾病死因构成比中心血管疾病占41.1，远高于肿瘤26.8和呼吸疾病12.3。农村居民主要疾病死因构成比中心血管疾病占38.7，远高于肿瘤23.0和呼吸疾病15.8。而心血管疾病中冠心病尤其心肌梗死是主要元凶！2013年美国AHA心脏病及卒中统计报告指出，ACS患者发病5年内死亡率高达3647，发病后第1年风险最高，占5年总死亡的50以上，其中男性第1年死亡风险约为19（5年总死亡风险约为36），女性第1年死亡风险约为26（5年总死亡风险约为47）。荷兰阿姆斯特丹大学医学中心

3、19972005年所收录的一项共纳入10549例病例研究，按病因分为UA/NSTEMI、STEMI和SA三组，并统计患者 PCI6个月及6个月6年间的全因死亡率。得出：6年累计死亡率STEMI患者为18.9，UA/NSTEMI为16.2，而进一步分析发现在前6个月STEMI患者的死亡率远高于UA/NSTEMI患者（8.9 VS. 2.9），而在此 后反而是UA/NSTEMI的死亡风险更高(10.9 VS. 13.7)。GRACE研究（自1999年7月至2006年6月在全球14个国家115家医院，共入选46829例ACS患者），其中38患者ST段抬高，18患者ST段压低，44患者无ST段变化；研

4、究得出类似结论，STEMI的5年死亡率约为19，NSTEMI约为22，UA约为18；而STEMI院外死亡率约为68，NSTEMI约为86，UA约为97。    动脉粥样硬化是一全身性疾病、进展性疾病，PCI后并不能改变这一性质。 PROSPECT研究显示，ACS患者成功PCI术后3年累计不良事件发生率约为20.4，其中罪犯相关血管事件发生率约为12.9，非罪犯相关血管事件发生率约为11.6. 来自于亚洲的EPICOR Asia研究表明出院后到1年总的冠脉事件发生率为12.5，其中死亡率仍然有3.4，同时血栓性事件发生率为8.4。EPICOR Asia研究

5、2年结果显示其死亡率较第一年继续升高，患者出院2年后NSTEMI患者死亡率最高，STEMI患者出院后早期死亡率较高。提示非致死性ACS患者预后有待改善，NSTEMI的预后差于STEMI患者。多项研究均证实，氯吡格雷和普拉格雷尽管降低了心血管事件的复合终点，但未能进一步降低心血管死亡率。    临床上最易被忽略却广泛存在的现象是大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示冠心病大血管病变往往可能合并其他微血管病变。COURAGE研究共纳入2287例有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗，一年后还有4

6、2的患者发生心绞痛，即使PCI加上最佳药物治疗1年，仍有34的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面也无优势。鉴于此，针对我国现阶段的特殊情况，单纯依靠某一先进技术解决所有问题都是不现实的！即使加上常规药物也不一定达到理想化，必须综合防范！ 二. 药物应用 1 他汀    一项来自国外的研究，对1686名卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄患者，严格按照指南治疗后，使用B超检测其颈动脉斑块，观察斑块面积与心脑血管事件的关系，平均随访（2.5±1.3）年。结果显示，即使积极干预危险因素，仍有近60的患者动脉粥样硬化斑块仍在进展，斑块逆转仅为26，无变化者为1

7、5。而且斑块进展患者发生心血管事件的风险显著增高，是斑块无改变患者的2.1倍。从2011年韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C    PCSK9抑制剂被认为是后他汀时代的新型降脂药。相关机制研究认为PCSK9基因调节低密度脂蛋白受体（LDLR）是通过升高细胞内降解程度实现的，阻止PCSK9活性可以抑制细胞内LDLR的降解；阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可以调节LDLR和PCSK9合成代谢。他汀可以通过增加LDLR的合成提高对LDL-C在肝脏的降解能力而降低LDL-C，同时也促进了PCSK9的合成，使LDLR转移到白细胞溶酶体进行降解，使其无法参加血

8、液中再循环利用而导致结合LDL-C能力下降；这也部分解释了他汀降脂的6原则机制。PCSK9抑制剂目前被推荐应用于：仅能耐受低剂量的他汀患者；具有高风险他汀恐惧症或不耐受患者。但仍不能取代他汀类药物。 IMPROVE-IT研究共纳入18141例ACS后10天内稳定患者，选择LDL125mg/dL(或他汀后100mg/dL)，经阿司匹林和规范化治疗后，采取双盲法将其分为单纯辛伐他汀40mg组和联合依泽麦布10mg+辛伐他汀40mg组，随访30天后及每4个月一次，最终至少5250例达到一级终点，并随访平均2.5年。1年后联合组LDL-C降至53.2 mg/dL，单纯组降至69.9 mg/dL，进一步

9、降低了16.7 mg/dL。随访7年联合组一级终点发生率约为32.7，单纯组为34.7，联合组比单纯组进一步降低了心血管事件（HR=0.936，95 CI:0.8870.988，P=0.016）。两组的安全性评价无统计学意义。 2 抗栓治疗 2.1 抗血小板 阿司匹林对于高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史和50岁以上者可作为一级预防心血管疾病。它可以抑制血小板激活、抑制血管炎症因子、抗氧化应激、保护血管内皮功能和促进NO释放，抑制平滑肌细胞增殖和逆转血管重构，减少斑块面积和稳定斑块，作用于动脉粥样硬化进展全过程，有效保护血管，减少心脑血管事件。将双抗（阿司匹林加氯比格雷或替

10、格瑞洛）作为ACS的规范化治疗措施，指南明确指出，PCI术后最少一年，但维持治疗多久最佳还无满意答案。一项针对替格瑞洛的随机双盲试验，纳入13年MI病史的稳定期患者同时合并至少一个动脉粥样硬化危险因素共21162名，均给予阿司匹林75150mg/d及规范化治疗，分成替格瑞洛90mg bid，60 mg bid和安慰剂组，平均随访33个月。结果显示安慰剂组一级终点事件发生率约为9.0，90mg组为7.8（HR=0.85,95 CI：0.750.96，P=0.008），60 mg组为7.8（HR=0.84,95 CI：0.740.95，P=0.004）。90mg组出血事件HR=2.69,95 CI

11、：1.963.70，P0.001，60 mg组HR=2.32,95 CI：1.683.21，P0.001。提示阿司匹林加替格瑞洛60mg/次，一日两次，是目前为止的较为理想的维持抗血小板药治疗方案；期待有更好的研究结果。阿司匹林在冠心病心衰中药物抵抗发生率高达56，稳定性心绞痛患者为29.2，急性心梗患者为3540。同时约1063患者接受常规氯吡格雷治疗时不能达到足够的抗血小板作用。Gum PA等研究指出，阿司匹林抵抗患者平均2.2年的心血管事件发生率远远增加（40 VS 10，P=0.03）。Bliden KP研究指出，氯吡格雷治疗后血小板高反应性显著增加血栓事件风险（87 VS 17，P0

12、.001）。一项纳入3041例非ACS患者PCI术后氯吡格雷抵抗性Meta分析指出，血小板高反应性患者死亡率显著增加（HR=2.47,95 CI：1.793.40，P0.001）。ADAPT-DES试验针对P2Y12 PRU与30天内支架内血栓的关系，发现P2Y12 PRU208的确定和可疑支架内血栓发生率显著高于P2Y12 PRU208（0.81 VS 0.21，HR=3.89,95 CI：1.907.98，P0.001）。因此，美国FDA对于氯比格雷、普拉格雷和替格瑞洛等抗血小板药物发出黑框警告：存在药物无效或低效，警惕出血风险！血栓弹力图（TEG）等可评价阿司匹林、氯吡格雷对抗血小板抑制

13、情况，以期指导临床用药。目前临床实践中应对抗血小板药物抵抗，增加血小板抑制率的方法是加量（双倍氯吡格雷）、换药（替格瑞洛）或加药（联合西洛他唑）。 2.2 抗凝血酶 凝血酶的作用是作为凝血和血小板血栓形成的中介，以此调节凝血和出血平衡。凝血酶能激活纤维蛋白原变为网状结构的纤维蛋白，凝血酶又是体内最强的血小板激活物，使血小板进一步活化。血小板表面受体有PAR-1、PAR-4、P2Y1、P2Y12、TBXA2-R、EPI-R、5HT2A、GPVI、GPIa，终末途径通过GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白表面分子结合。凝血酶在细胞内可以促进血小板和白细胞粘附，诱导促凝因子的产生与活化，促使平滑肌细胞分泌细胞生长因子，并能改变内皮细胞形态和通透性、血管收缩和有丝分裂的发生。作为凝血酶的直接抑制剂比伐卢定在ACS急性期或PCI围术期的治疗已显示出明显的优势。传统的间接抑制剂普通肝素、低分子肝素以及抑制上游X因子的磺达肝葵钠的治疗地位均已得到肯定。Christersson C等研究发现，MI后随访约6个月凝血酶活性仍是增高的，这也恰恰是我们忽略的！或许能成为ACS二级预防中抗栓治疗的新靶点。WARIS-1研究指出，MI后连续应用传统的凝血酶间接抑制剂华法林平