二级医院评审资料准备要求

1、二级医院评审资料准备要求 一 各 种资料 盒的要求 (资 料盒的制 作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式 对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签(全院统一为宽 1.5cmX长 5.5cm) 标签填写说明：(1) 目录标题：填写一级目录标题，如 M 傾写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。M1 医院管理M2 医疗质量管理M3 医疗安全M4 医疗服务M5 教学、科研管理与水平M6 临床科室管理与技术水平M7 医技科室管理与技术水平M8 医院绩效( 2)三级目 录代码： 第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一 文件盒，代码

2、标示如：M1-6-(45);如一个三级目录资料需装 多个资料盒， 在三级目录后加圆圈数字以区分， 如：M1-7-(4)。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如： M1-2。( 3)资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。( 4)科室名称：填写整理资料科室名称。2、盒面标签(全院统一为宽 12cmX长 8cm),贴在文件盒 面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代 码、资料盒名称、科室名称。文件盒目录用大小宽 13cm 长 20cm 的纸打印目录，以黑体三号字列出 该文件盒名称，格式为“三级目录代码” +“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内

3、容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用 A4 纸打印，封面格式说明：1题目二号黑体为“仪陇德庆医院” + “一级目录内容名称” +“资料”。2小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。3项目：为“三级目录内容名称”4文件名称：为“文件内容名称”。5目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。6科别：为资料整理的科室名称。7年度：为资料所在年度。资料盒的制作例如：仪陇德庆医院医院管理资料人力资源项 目医师定期考核_文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： _ M1 2 ( 6)_科 别：_人事科_年 度：2014-2015年_资料盒的制作资料盒的制作文件夹封面例子医院

4、管理资料人力资源项 目医师定期考核_文件名称：医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： 1科 别：_医务办_年 度：2014-2015年_二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC 小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本&不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、新技术项目申报、准入应用管理记录本10、医德医风、政治学习登记本11、意见本（含投诉处理12、科室质量自查登记本13、科室人员培训记录本14、论文科研新项目登记录本15、值班交

5、接班记录本16、医疗安全学习记录本17、科主任手册18、设备管理、维修、质控、使用记录本19、医院安全保卫记录本20、医院消防安全记录本21、健康教育宣传记录本22、院长查房记录本 各种台帐的要求 临床、医技台账：1、会诊登记本2、三基培训考核记录本3、业务学习记录本4、医疗质量管理与持续改进记录本5、科室人员一类技术考核、审批记录本6、院感活动记录本7、传染病登记本8、科室危急值报告登记本 各种台帐的要求9、医疗质量自查记录本10、输血信息记录本11、设备管理、维修、质控记录本12、继续教育登记本13. 上级医师查房记录本14. 单病种质控记录本15. 重大突发事件医疗抢救记录本16. 每月

6、组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩） 各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过 30 日记录本12、出院 3 周 1 月（非预期）再住院记录本13、2448 小时非预期重返登记本 各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗

7、废物处置记录本 等级医院评审的目的和意义 手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量 监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6. 手术器械清洗质量自查登记本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3. 输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验

8、收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零 售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本 5、仓库物资采购及验收记录本 6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本 护理台帐

9、：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17. 护理人员分层培训登记本18. 发放药品登记本19. 查对登记本20. 技术操作登记本21. 好人好事登记本22. 三基训练登记本23. 继续教育登记本24. 跌倒，压疮登记本25. 随科主任查房记录本26. 急救药品登记本27.

10、 各类仪器检查维修登记本28. 护理质量检查，自查登记本29. 护理质量检查扣分登记本30. 护理论文，科研，新项目登记本31. 护理人员花名册32. 科室固定资产检查登记本33. 院周会记录本34. 科务会登记本35. 护理部会议记录本36. 大事记记录本37. 护理健康教育登记本38. 护理安全检查登记本39. 手术访视登记本40. 产房检查登记本41. 供应室检查登记本42. 治疗室，换药室检查登记本43. 护理人员绩效考核发放登记本 门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改进记录本10、科室人员一类技术考核、审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、科室危急值报告登记本14、医疗质量自查记录本15、进修人员登记本16、继续教育登记本17. 手术器械清洗质量自查记录本 财务科台账