医院护理质量考核标准

1、8哈尔滨济康医院护理质量考核检查标准单位名称:应得分：100分扣分： 实得分:考核 标准考核 科室考核内容考核方法分 值扣分扣分理由5. 1 护理 管理 组织10护理部科室2.5在岗独立执业护士具有有效的护士执业证书。实地查看科室排班表、护理部提 供被查人员执业证书的复印件1护理部对未取得护士执业证书护理人员的管理。查阅相关资料：管理制度、岗位 职责、工作标准0.5护理部对未取得护士执业证书护理人员有培训计划、 培训记录。查阅相关资料0.5科室对未取得护士执业证书护理人员有管理记录。查阅相关资料及其排班表0.5护理部 科室2人事部门对未取得护士执业证书护理人员有岗位聘 用的管理要求和相关规定。

2、查阅相关资料0.5有院、科两级组织护理人员学习护士条例、规范 等培训内容并有相关原始资料，培训率100%。查阅相关资料，随机抽查1名护 士相关知识及培训笔记。0.5护理管理者对培训内容知晓情况。实地考核一名护士长1护理部科室1护理工作制度：查对制度、交接班制度、护理文件书 写管理制度、分级护理制度、急救物品管理制度。查阅相关资料，随机查看其中两 个制度（与本院实际相符），并 有制度培训记录，相关人员知 晓。1护理部 1护理部有护理岗位职责、护理技术职称职责。查阅相关资料1科室1科室有疾病护理常规、有护理操作规程。查阅相关资料1护理部 科室 2.5护理管理组织体系健全；有突发事件应急联系方式。查

3、阅相关资料0.5护理部有年工作计划，计划有管理目标。查阅相关资料及落实情况0.5科室有年工作计划，计划有管理目标。护士长做到月 有计划，周有重点，并组织实施。查阅相关资料及落实情况0.5护理部对各类护理人员实施在职继续教育培训1,培训合格率 100%o有外送进修计划并实施，有科研论文发表。查阅有关资料15.2 护理 人力 资源 管理4人事科同工同酬。抽查同职称在编护士与合同护 士各2名的工资。1护理部病房护士与实际开放床位比至少达到0.4： 1。查阅护士排班表并实地随机抽 查一个病房1医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%o查看相关数字1护理部有紧急状态下护理人力调配应急预案。查看相关资料1

4、5.3 护理 质量 管理20护理部 科室护理部结合本单位特点，制定护理质量考核标准，并 对检查结果进行反馈及实施效果评价（每月一次）。查阅相关资料5科室有各项护理质量动态考核及记录（每月一次）。随机抽查一名护士长5科室有护理质量持续改进的具体措施并落实。查阅相关资料5护理部 科室有应急预案：输血反应处理预案、用药错误处理预案、 社区发生紧急事件风险预案、突发意外伤害事件批量 伤员抢救预案、住院病人发生猝死应急预案、住院病 人发生误吸时应急预案、药物引起的过敏性休克应急 预案、住院病人发生坠床应急预案。查阅科室对应急预案培训、演练 记录，随机提问一名护士长和一 名护士相关应急预案掌握情况55.4

5、 护理 不良 事件 管理护理部 科室有护理不良事件报告和管理制度。查阅相关资料1对护理不良事件有分析记录。查阅相关资料1记录有反馈内容、改进方案。查阅相关资料210至少每半年对发生护理不良事件进行汇总、分析并有 改进措施。查阅相关资料2护理不良事件报告率查阅相关资料45.5落实 患者安 全目标 6护理 部、科 室护士对患者身份识别制度及流程。查阅相关资料并提问护士2医嘱制度与执行流程。查阅相关资料并提问护士2患者坠床、跌倒、压疮防范及报告制度。查阅相关资料并提问护士25.6特殊科室 管理50病房见附表1:病房护理服务质量实地考核20急诊室见附表2：门、急诊护理工作质量实地考核15手术室见附表3

6、：手术室护理工作质量实地考核15备注检查人：日期年月日病房护理服务质量考核标准8单位名称：总分20分扣分得分:项目考核内容分值扣分扣分理由专科 护理 2.4斐理人员着装整齐，仪表符合要 求0.2L衣、帽、鞋干净、整洁（0.05）,长发佩戴发 网，前发不过眉，后发不过肩（0.05） , 2.佩戴胸 卡（0. 1）髓馥嘴豁衿要病情'0.61.主要护理问题（0. 2） 2.护理措施落实（0. 2） 3.阳性体征（0.1） 4.与病情相关的异常化验结果（0. 1）矗 奇 的、 翁 常汪 室、 科法 春 彖、 育0.61.护士掌握常用药主要作用（0.2） 2.药物使用方 法（0.2） 3.药物副

7、作用（0.1） 4.注意事项（0.1）护士掌握专科专病护理常规0.61.掌握专科专病护理常规（0.2） 2.有培训记录 （0.2） 3.有考核记录（0.2）J项 方鬟 用汪 使. 物，法 万 用软 H 了薪 人： 1-0.41.询问患者对所用药物使用方法、作用、注意事项 了解（0.2） 2.询问患者了解运动、饮食、功能锻 炼方法的注意事项（0.2）基础 护理 3.4病房空气清新、环境安静整洁0.21.病房无异味（0. 1） 2.安静、整洁（0. 1）病房内物品摆放整齐0.21.物品摆放整齐（0.1）2.病室窗台无物品摆放 （0. 1）变需篁鬟洁、床下无杂物、被服0.41 .床单、被子、枕头整洁

8、、无污渍及血迹（0.1）2 .床头桌物品不超4件，无放置餐具（0.1） 3.患 者病号服无污渍及血迹（0. 1）4.床下无杂物（0. 1）分级护理、护理措施到位0.81.有分级护理标准（0.1） 2.有培训记录（0. 1） 3. 提问1名护士掌握分级护理标准（0.2） 4.依据分 级护理标准查看1名患者护理措施到位（0.4）w亶攀符合要求，湿化瓶使用符0.41.遵医嘱调节氧流量，并告知患者使用时间（0.2）2,湿化瓶与氧气表连接紧密（0.1） 3.湿化瓶内水 位保持在1/2-2/3（0. 1）董舞耀数踪觐坠床'0.41.现场查看1名患者安全护理措施到位（0.2） 2. 询问患者（或家属

9、）知晓与其相关的安全护理措施（0.2）整患卑堂施及时、合理（翻身、0.41.压疮风险评估准确（0.2） 2.检查患者预防措施 到位（0.2）lint'骐繇治疗' 护0.61.及时、正确遵医嘱用药（0.2） 2.护理措施到位 （0.2） 3,宣教到位（0.2）三室 管理 2.8各室布局合理，物品放置整齐0.41.各室布局合理（0.2） 2.室内物品定点放置（有标识0.2）无菌物品无过期，专柜管理0.41.放置在专用无菌柜内，有标识（0.2） 2.无菌物 品无过期，按有效期先后顺序放置（0.2）裳皇品有明确标识，单独、合0.41.高危药品单独、合理放置（0.2） 2.药盒及每支 药

10、均要有高危标识（0.2）懿琴翻耨繇分开放望0.4L垃圾分开放置（0.2） 2.锐器盒标注有效期，不 超过 48h （0.2）一次性物品无过期，正确保存0.41.一次性物品无过期，按有效期先后顺序放置 （0.2） 2,按产品说明要求保存，定点放置（0.2）翻隔轴1药品标识0.4L保持冰箱内清洁（0.1） 2.建立专用监测本，每 日监测冰箱温度，按时除霜，并记录（0.1） 3,冰 箱内不放置私人物品（0.1） 4冰箱内药品标识清 晰，保存方法正确（0. 1）地面、募面、柜内工生整洁、治 器箱、器械柜分区合理0.41.分区合理（0. 1）,分区标识（0. 1）2.保持地面、 桌面、柜内干净、整洁（0

11、.2）急救 毒麻 3.2急救物号）药苗充金您于.爸用状 养，无过期，班跳落点，鎏全名0.6L有专用抢救车清点本（0.2） 2.班班清点、签全 名，护士长每周检查1次并签名（0.2） 3.急救物 品、药品账物相符，处于备用状态（0.2）妻翻好叙算备用状态，0.61.有专用毒麻药清点本及使用记录本（0. 1）2.是 否班班清点，签全名（0.1） 3,使用记录信息填写 无空项（0.1） 4,药品账物相符、无过期（0.2） 5.掌握毒麻药柜开启方法（0.1）急救、毒麻药品药不离盒0.41.急救药品放在药盒内（0.2）毒麻药品放在盒内 （0.2）认真执行交接班制度0.41.全员培训、考核交接班制度（0.

12、1）2.有病室交 接班记录本（0,1）3.每班按时交接（0. 1） 4.交接 内容全面（0.1）枪救车保持整洁0.4L抢救车干净，无灰尘（0.2） 2.药品及物品按平 面图规范放置（0.2）矍菁人员熟练掌握各种仪器的0.8L有仪器使用培训记录（0.2） 2.对每名护士进行 考核有记录（0.2） 3.现场考核1名护士仪器的使 用熟练（0.4）护理 技术 操作3薪装以蕊韩操作标3经口、鼻腔吸痰技术操作见操作考核标准护理 文件 书写2辘藕新书写规就抽查三21.护理记录单种类齐全（0.4） 2.书写规范（0.4）3.书写内涵有专科内容（0.2）4、无涂改、空项（0.5）分5、符合文件书写要求（0.5）

13、分服务 态度 3.2礼貌待人，耐心解春，热情服务1.81.是否应用礼貌用语（0.6） 2.服务态度是否热情 （0.6） 3.与患者沟通时是否耐心（0.6）积极帮助患者及家属解决困难1.41.主动与患者或家属沟通，发现问题（0.5） 2.寻 找合适的解决办法（0.5） 3.积极协调顺利就医（0.4）门诊治疗室护理工作质量考核标准单位名称：总分20分扣分 得分:项目考核内容分值扣分扣分理由管理 2.7有针对性的护理制度0.61.是否制定针对性护理制度（0.2） 2,是否有相关 培训记录（0.2） 3.是否有考核记录（0.2）护理人员着装整齐，仪表符合要求0. 451.衣、帽、鞋干净、整洁（0.15

14、）,长发佩 戴发网，前发不过眉，后发不过肩（0. 15） 2.佩戴胸卡（0. 15）布局合理、有序，标识清楚0. 451.布局是否合理、有序（0.3） 2.是否有醒 目的指引标识（0. 15）环境整洁，无尘土0. 451.地面干净、无杂物（0. 15） 2.各种物品定 点放置，并有标识（0.15） 3.保持各种物品 干净、无尘土（0. 15）治疗柜、无菌柜、药品柜等清洁0. 751.是否有专人定时负责清洁（0.4） 2.治疗 柜、无菌柜、药品柜清洁，无尘土及污渍（0. 35）服务 态度 3礼貌待人，解释耐心，热情服务11.是否应用礼貌用语（0.3） 2.服务态度是 否热情（0.3） 3.与患者

15、沟通时是否耐心 （0.4）积极帮助患者及家属解决就诊困 难21 .主动与患者或家属沟通，发现问题（0.8）2 .寻找合适的解决办法（0.6） 3.积极协调 顺利就诊（0.6）推 救 室 6.3严格交接班，认真清点各种物品， 并有登记0. 751.是否有物品清点登记本（0. 25） 2.是否每班交接清点,并登记（0.25） 3.对于缺少的 物品是否交接清楚（0. 25）认真交接病情，掌握患者病情、治 疗、皮肤等情况，观察用药后反应0. 751.是否床头交接患者病情（0.2） 2.是否掌 握患者病情、皮肤、治疗等情况（0. 35） 3. 认真观察并记录用药后反应（0.2）做好抢救准备工作，保持各种

16、抢救 物品性能完好，做好应急准备0.61.是否有急救流程及预案（0.2） 2.是否有 急救演练培训记录（0）3.保持急救物品 及药品齐全、无过期（0.2） 4.抢救仪器及 设备性能完好，处于备用状态（0.1）抢救患者时要迅速、准确、细心、 沉着，要求抢救技能熟练、配合得 力1.051.是否能及时发现病情变化（0.25） 2.抢 救时是否迅速、准确（0.2） 3.抢救技能是 否娴熟（0.3） 4.配合是否得力（0.3）护理记录规范0. 751.是否按要求定时记录（0. 25） 2.是否遵循 客观、真实、准确原则（0.3） 3.是否使用 医学术语（0.5）能熟练地使用心电机、简易呼吸 机、注射泵、

17、监护仪等抢救仪器0.91.是否有各种仪器使用培训记录（0.5） 2. 检查2名护士仪器使用情况（1）各种设备有操作流程0. 75检查每种设备是否有操作流程（0. 75）抢救药品、物品齐全，处于备用状 态，班班清点，有记录，签全名0. 751.是否有急救车专用清点本（0. 15） 2.是否 班班清点、签全名，护士长每周检查1次并 签名（0.3） 3.急救物品、药品齐全、无过 期，处于备用状态（S3）护理质控中心护理技术操作标准 （考核一项技术操作）3经口、鼻吸痰技术见操作考核标准治 疗 室 6严格交接班认真清点各种物品、药 品，有登记及签名1.1.是否有物品、药品清点本（0.4）2.是否每班清点

18、、记录，签全名（0.3） 3.缺 失的物品、药品是否及时交接（0.3）严格执行三查八对制度及操作规 程，避免差错发生2.1.是否做到操作前、中、后核对（0.8） 2. 核对项目、方法是否正确（0.6） 3.是否遵 守操作规程（0.6）认真执行无菌操作技术，操作规范11.是否执行无菌操作原则（0.5） 2.是否遵守操作规范（0.5）各种物品定点放置，每班检查，定 期消毒，无过期11.各种物品定点放置，并使用统一标识 <0.3） 2.是否有清点本，每班检查，定期消毒（0.4） 3.无过期物品（0.3）8胃镜室护理服务质量考核标准单位名称:总分20分扣分得分:项目考核内容分值扣分理由护理 管理

19、 5针对本科特点制定护理制度0.31.是否有制定相关护理制度（0.1）2.是否有培 训记录（0.1） 3.是否有考核记录（0.1）环境整洁、安铮、严希，各工作间仪 器物品放置规范0.31 .环境安静、整洁（0.1） 2,仪器放置规范（0.1）3.是否有标识（0. 1）工作人员着装整洁，符合胃镜室要 求，态度和蔼。1.5L是否穿专用服装（0.5）2.朦装干净、整洁（0.5）3,态度和蕃（0.5）物品室、药品室的物品放置整齐，有 专人管理0. 351.是否有专人管理（0.1）2.是否规范放置（0. 1）3,是否有标识（0. 15）各种抢救药品、抢救用物、仪罂等做 到定位放置，完好率100%,能随时

20、 应急使用0. 45L是否定位放置（0.1）2,完好率是否为100%（0. 25）3.有操作流程（0. 1）洗消记录单书写及时、真实、规范1.81.是否按时书写记录，未提前记录（0.1） 2.是否遵守书写规范（0.2）内镜洗消记录齐全（L5）冒、肠镜相关知识，有计划并组织实 施0.31.是否有学习计划（0.1） 3.是否组织实施（0.2）操作问 2.2操作间内物品摆放整齐0.3L摆放是否整齐（0.1） 2,是否定点放置（0.1）3.是否有标识（0. 1）柜内药品及各类物品按规定放置，统 一规格摆放整齐0.3L药品、物品定位放置（0. 1）2.有统一标识（0. 1）3规格统一、摆放整齐（0. 1

21、）柜内、桌内、抽屉及水池清洁1L保持柜内、桌内、抽屉内干净，无灰尘（0.3）2.水池周围及地面无水渍（0.3） 3,水池旁是否 有洗手法示意图（0.4）柜内各种敷料分类摆放整齐0.6L柜内各种敷料是否分类放置（0.3）2.是否 有标识（0.2） 3.是否摆放整齐（0.1）器械柜1.柜内整洁，物品齐全，性能良好0.3.柜内整洁（0.1） 2.物品是否齐全（0. 1） 3,性 能是否良好（0.1）各种器械分别摆放整齐0.3查看器械摆放是否整齐（0.3）储境柜内软镜摆放整齐0.4L柜内软镜是否分类放置（0. 1） 2.是否有标识 （0. 1） 3,是否摆放整齐（0.1） 4.紫外线消毒记录齐全）（0

22、.1）药品 管理1.8无积压、无过期、无变质药品0.31无积压（0. 1） 2.无过期（0. 1）3,无变质（0. 1）定期清点常用药及基数药，有专人管 理，有记录0.61 ,是否有专人管理（0.2） 2.是否有专用清点本 （0.2） 3.是否每班清点并记录（0.2）抢救药品每日清点，并由专人负责抢 救车0.61 ,是否有专人负责抢救车（0.2） 2.是否有专用 清点本（0.2） 3.是否每班清点并记录，护士长 每周检杳一次并签字（0.2）药瓶排列整齐，标签清晰0.31.药瓶干净，无灰尘及污渍（0.1）2.摆放整齐（0. 1） 3.标签规范，字迹清晰（0. 1）护理技术 操作3护理质控中心护理技术操作标准 （考核一项技术操作）3经口、鼻腔吸痰技术（见操作考核标准）8操作 护士 1.1严格无菌要求，动作快、稳、准、配 合主动、熟练0.6L是否遵循无菌原则(0.2) 2.动作快、稳、准 (0.2) 3.配合是否熟练(0.2)手术标本有交接记录0.8L是否有标本交接记录本(0.2) 2.是否双人核 对标本信息确认无误(0.2) 3,记录本信息填写 是否准确、完整(0.4)巡回 护士2接送病人和物品有交接执行情况记 录0.7L是否有转交接记录本(0. 25) 2.是否双方共同 核对病人及物品