ACS的持续病理进程及危险因素管理

1、ACS的持续病理进程及危险因素的持续病理进程及危险因素管理管理ACS临床分类临床分类Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定易损性斑块是导致易损性斑块是导致ACS的病理基础的病理基础正常正常.斑块破裂斑块破裂.斑块侵蚀斑块侵蚀.钙化结节斑块钙化结节斑块l 易损性斑块的3种主

2、要组织学亚型：l 伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(Vulnerable Plaque)。Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.易损斑块易损斑块l主要诊断标准：活跃的炎症反应，高密度的巨噬细胞小于100m的 薄纤维帽和大于40%的大量脂核内皮的裸露合并表面血小板的聚集有裂缝或已受损的斑块严重的狭窄l次要诊断标准：表面有钙化的小结血管观察下呈黄色斑块内出血内皮功能紊乱膨胀性重构相比稳定性心绞痛患者，相比稳定性心绞痛患者，ACS全冠脉易损性更高全冠脉易损性更

3、高l罪犯斑块罪犯斑块Jang IK, Tearney GJ, MacNeill B, et al. Circulation. 2005;111(12):1551-5. Kato K, Yonetsu T, Kim SJ, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(4):433-40. l 非罪犯斑块非罪犯斑块斑块的最小纤维帽厚度（中位数）斑块的最小纤维帽厚度（中位数）(%)P0.001P=0.001P0.001均来自人体内光学相干断层显像(OCT)研究，旨在分析不同患者冠脉内的动脉粥样硬化斑块特性。TCFA=薄纤维帽粥样斑块(m)P=0.034P=0.38P

4、=0.043长期长期l 易损性斑块的形成与发展l 易损性血液急性期急性期急性发作前急性发作前ACS的持续病理进程的持续病理进程l 斑块破裂/侵蚀血栓形成l 血栓形成后急性演变l 长期内皮功能障碍、炎症反应l 多个破裂斑块和血栓的持续存在l 其他因素ACS病程病程血小板参与血小板参与ACS病理各个环节病理各个环节血小板活化增加斑块及血液易损性血小板活化增加斑块及血液易损性催化血液凝固血管收缩血块收缩血小板活化血小板活化粘附、聚集释放颗粒分泌细胞因子刺激内皮细胞趋化白细胞激活SMC易形成血栓血栓性并发症可能性大和进展快周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006

5、.Badimn L, Vilahur G, Padr T. Rev Esp Cardiol. 2009;62(10):1161-78.Libby P, Theroux P.Circulation 2005;111(25);3481-8.纤溶酶原激活物抑制物血小板在血小板在ACS急性期血栓形成中起关键作用急性期血栓形成中起关键作用周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.胶原胶原暴露暴露 组织组织因子因子血栓血栓斑块破裂斑块破裂内皮损伤内皮

6、损伤血管收缩血管收缩血小板活化血小板活化血小板血小板粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放凝血酶凝血酶IIa凝血酶原凝血酶原II凝血凝血瀑布瀑布纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白PF3血流减慢血流减慢血块收缩血块收缩坚固坚固急性期后急性期后ACS的病理基础仍持续存在的病理基础仍持续存在罪犯病变罪犯病变/斑块斑块非罪犯病变非罪犯病变/罪犯病变外斑块罪犯病变外斑块内皮功能障碍：内皮功能障碍： 斑块愈合缓慢斑块愈合缓慢 血栓残留血栓残留 病变进展病变进展支架置入支架置入溶栓后溶栓后PTCA后后血小板血小板活化、聚集活化、聚集血栓形成血栓形成l ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在长期再

7、发风险溶栓后罪犯病变愈合缓慢溶栓后罪犯病变愈合缓慢Van Belle E, Lablanche JM, Bauters C,et al. Circulation.1998;97:2633.血管镜检查距MI发作时间MI后1个月总体情况1-10天11-30天斑块性质(不稳定)复杂+溃烂形态(%)黄色(%)467665815479血栓残留存在比例(%)突向管腔(%)7936754377-血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56)，72%行溶栓治疗l MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势l 至MI发作1个月，仍有54%斑块呈复杂形态，79%为黄色斑块，血栓残留率高达77%溶栓后残留血栓增

8、加再发风险溶栓后残留血栓增加再发风险Fuster V, Stein B, Ambrose JA, et al. Circulation. 1990;82(3 Suppl):II47-59.溶栓后残留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再发风险l 残留血栓增加局部剪切率，易促发血小板活化和聚集沉淀l 残留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系统例数(n）平均狭窄直径(%)最小管腔直径(mm)狭窄直径60-70%患者比例(%)75581.328132551.256668561.19-60581.1047AMI溶栓后的残留狭窄PTCA后罪犯病变不稳定性持续后罪犯病变不稳定性持续 6个月个月罪犯

9、病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)*p0.005 vs. 0月; p0.005 vs. 1个月*p2/3表现为ACSl 进一步PCI病变中61%见于非罪犯血管，39%见于最初的罪犯血管，而近端与远端分布相似l 这些病变中，平均狭窄加重42.121.9%，且87%最初斑块负荷和狭窄程度较轻(70%)l 其中大多数早期向心性狭窄，1年后42.6%变为偏心性，或22.0%为多发性管腔不规则Glaser R, Selzer F, Faxon DP, et al. Circulation 2005;111:143-9.PROSPECT研究：非罪犯病变与罪犯病变研究：非罪犯病变与罪犯病变的长期再

10、发风险相当，尤其在发病后第的长期再发风险相当，尤其在发病后第1年年l 697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9% vs. 11.6%)l 其中，近60%再发事件均发生于随访第1年所有再发事件罪犯病变相关再发事件非罪犯病变相关再发事件不确定来源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl

11、 J Med. 2011;364(3):226-35.PROSPECT研究，是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究Jackson SP, Schoenwaelder SM. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89.ACS长期抗血小板治疗至关重要长期抗血小板治疗至关重要l 血小板的活化和药物作用机制l 抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效潘生丁西洛他唑IIb/IIIa华法林，肝素阿斯匹林前列环素同类物长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合l 14例患者，有罪犯病变外破裂斑块28 处，所有患者给予长期他汀和抗血小板

12、治疗（ASA+氯吡格雷9个月，并ASA 13例及氯吡格雷 1例持续单药治疗），平均IVUS随访时间22个月，50%斑块愈合。破裂斑块愈合率50%P=0.0001Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):2875-80. IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19个月证实斑块愈合长期抗血小板治疗可预防斑块进展长期抗血小板治疗可预防斑块进展l IVUS随访22个月显示，所有患者给予长期他汀和ASA+氯吡格雷双联治疗9个月，总体斑块负荷有降低趋势，管腔狭窄改善13%(P=0.056)，其余斑块未出现进展。基线随访基线随

13、访Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):2875-80. 61%58%29%22%IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21个月斑块虽未愈合，但未出现进展P=0.056ACS患者在急性期和恢复期都需要贯穿始终患者在急性期和恢复期都需要贯穿始终的抗血小板治疗的抗血小板治疗急性期急性期长期二级预防长期二级预防l 血运重建血运重建n溶栓治疗（STEMI）nPCI、CABGl 非药物干预非药物干预n戒烟、控制体重、适度运动等l 抗缺血和其它治疗抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等l

14、 药物治疗药物治疗n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等nACEI/ARB，受体阻滞剂等l 抗血小板治疗抗血小板治疗n阿司匹林、氯吡格雷等l 控制心血管危险因素控制心血管危险因素n降压、调脂、血糖管理l 抗凝治疗抗凝治疗n肝素、低分子肝素等在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险二级预防二级预防阿司匹林阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷长期使用；氯吡格雷/替格瑞洛使用替格瑞洛使用12个月；个月；无禁忌证时，使用无禁忌证时，使用受体阻滞剂；受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或或ARB健康教育

15、健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复心脏康复控制危险因素控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；积极治疗高血压，降血压控制积极治疗高血压，降血压控制140mmHg；积极治疗糖尿病，使积极治疗糖尿病，使HbA1C7%；长期使用他汀类药物，使长期使用他汀类药物，使LDL-C达到达到2.6mmol/L(100mg/dl) ，进一，进一步降低至步降低至1.82mmol/L(70mg/dl) 危险因素管理危险因素管理血压管理血压管理l健康成人每2年监测血压一次，

16、40岁以上成人至少1年监测血压一次。l高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识首选ACEI或ARB）血脂管理血脂管理l血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。l根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。l所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。lLDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗的次级目标（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），当TC5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TC。动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识2007年年中国成人血

17、脂异常防治中国成人血脂异常防治指南指南合并心血管疾病患者的合并心血管疾病患者的LDL-C目标值目标值危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危低危:（10年危险性160mg/dl(4.1mmol/l)LDL-C190mg/dl(4.87mmol/l)LDL-C130mg/dl(3.37mmol/L)LDL-C 160mg/dl(4.1mmol/l)LDL-C 100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C 100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C 100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C6000步,速度是每分钟100步。l控制体重，维持BMI在