彩色超声心动图在ASD、VSD经导管封堵术中的应用

1、彩色超声心动图在ASD、VSD经导管封堵术中的应用关键字：2008东方会看点 介入治疗 超声心动图观察封堵器 彩色超声心动图目前利用介入治疗手段,已经成功治疗了多种心脏疾病，如房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、法乐氏四联症（F4）、主动脉窦瘤破裂和动静脉瘘等，彩色超声心动图在病例筛选、术中监测和术后随访中是必不可少的工具。一、 超声心动图观察封堵器的物理学基础目前成功应用于临床的封堵装置，其框架金属丝与人体心脏组织和血液的声阻亢差别极大，在超声图像上封堵器为强回声，而心腔、心肌呈相对低回声，两者非常容易区别。目前不仅有二维图像，实时三维超声技术也已经应用于临床，可实时显示封堵器在心腔

2、中的立体图像。心脏超声检查的途径主要有经胸壁超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）和血管内超声。二、 彩色超声心动图在ASD经导管封堵术中的应用对于ASD的术前诊断和封堵术中的监测，较多地选择TTE方法。常规采用二维图像、Doppler流速曲线图和彩色血流显像等方式进行判断。测量缺损间距、房间隔总长度；最短残留房间隔组织长度等；观察右心系统增大程度。由于ASD常有类圆形或不规则形，不同切面、不同角度其直径各不同，故应获取ASD的最大伸展径，即利用充盈的球囊填充在ASD处，彩色血流显示ASD穿隔血流完全消失或残余微至少量分流，此时超声测量球囊与ASD边缘之间因嵌卡形成的压迹间最大距离，

3、是选择封堵器型号的可靠依据。另外，根据ASD残端组织长短、厚薄程度调整，多孔缺损两者距离较近可选用较大封堵器，直径相当于两者之和。如果两个ASD间相距较大,可放置两个封堵器。术中监测导丝、导管图像：均能显示其纵切图像。导丝的回声图像在心腔中为纤细的强线状回声。输送导管的回声图像为管状回声。封堵器的释放过程及双盘状封堵器图像：封堵器完全放置完毕后，观察封堵器位置、功能及其与周围组织的关系，如果封堵器腰部直径与ASD的伸展径相匹配，显示封堵器的厚度约1.0cm左右，不会影响周围心腔血流。ASD缺损的位置邻近主动脉，与主动脉后壁之间的残端短或缺如时，封堵器在此处应呈“V”形贴附主动脉后壁。封堵器牢固

4、性试验：撤离封堵器的推送杆前,用适当的力量拉动推送杆，封堵器无滑脱，可完全释放封堵器。术中超声心动图观察到的特殊现象：如果左房偏小或转位时，封堵器左房盘片易受肺静脉管壁的阻碍，使封堵器释放时成斜角穿过房间隔。当封堵器放置不到位，堵塞部分肺静脉回流口或二尖瓣血流时，患者可出现明显胸闷，心律失常等。大于30mm的ASD封堵术的风险大，发生封堵器装置的脱落时，超声应该立即观察并应采取措施。术中更换封堵器次数多，导丝留滞时间稍长，TEE可发现ASD断端或导丝上出现条状血栓回声，应加量使用肝素。术后随访：封堵术后即刻约15-40病例仍存在微-少量残余分流（分流束直径小于2mm）。术后3月完全消失。多孔型

5、ASD封堵较大一孔后，少量残余分流常常存在。封堵器的形态和功能：目前国产双盘状封堵器最长随访时间已有5年，封堵器回声清晰可辨，并且封堵器的两个盘片与房间隔贴附的更加紧密（图2-1）。封堵器有较良好的顺应性。应用彩色超声心动图评价ASD封堵术前、后心功能变化，封堵术后3个月其左心功能恢复后与正常人比较无差异。右心功能方面：轻度以下肺动脉高压者，术后2个月，右心系统明显减小，形态恢复正常。当然，ASD封堵术前后的左、右心室功能状态及改善程度还与患者的年龄、肺循环损害的严重程度及已引起的各系统的病理改变有密切的关系。展望：目前经食道心脏三维技术已应用于临床，综合应用二维和三维图像后，会进一步提高封堵

6、术中超声诊断的准确性和直观性。 图21 封堵术后封堵器二维图像图22 封堵器三维图像三、 超声心动图在VSD经导管修补术中的监测作用国内长海医院率先开展了双盘状封堵器的研制，2001年12月开始治疗膜周部VSD。 彩色超声心动图筛选病例：根据VSD的病理学分型，其中以肌部、膜周部（围膜部）的小缺损最适合封堵，并且部分嵴内型、干下型VSD也有封堵成功的可能。超声心动图具体用途：术前筛选VSD的大小、部位、距离主动脉瓣和三尖瓣的残端长度，有无合并其他心脏畸形，估测肺动脉压力等；术中监测：封堵器边缘对主动脉和三尖瓣的影响，是否存在残余分流。彩色超声心动图诊断VSD的常用切面和定位方法：常规采用经胸壁

7、探查法获取心脏切面图（图31）。1、肌部缺损：肌部缺损主要观察肌部室间隔的连续性和彩色分流情况。2、膜周型缺损：包括三个亚型，即嵴下型、单纯膜部和隔瓣后型。 (图3-1)。图3-1图3-1 VSD超声定位单纯膜部缺损：此部位的缺损常伴膜部膨出瘤；嵴下型：指紧邻于室上嵴下方的VSD：此型VSD如果上缘与主动脉右冠瓣瓣根相距太近，封堵器放置后易引起主动脉瓣的反流；超声术前应仔细观察主动脉瓣瓣膜的情况，如瓣膜有无回声改变，有无反流，有无畸形和其他病变等，以便在封堵器放置后判断主动脉瓣功能的变化；三尖瓣隔瓣后VSD，缺损形状常常是基底大，出口小，并与三尖瓣瓣下组织粘连等。另外，膜部VSD常伴有膨出瘤，

8、缺损的右室面分流口常常呈多个小出口，似“莲蓬头”样射流，术中难以找寻VSD口或无法顺畅放置输送导管或封堵器3、嵴内型缺损：位于室上嵴之内，较小的缺损一般周围有完整的肌肉组织。其位置在12：001：00左右。4、干下型：远离肺动脉瓣的干下型VSD部分可进行封堵。另应注意VSD的形态和测量部位：VSD的测量方法：如果将缺损左室面称为入口，右室面为出口，入口出口的VSD，其形态较规则，断面较平整，超声二维图像容易显示此类VSD的两断端，测量结果与X线造影结果非常接近；入口出口的VSD，则需测量左室侧缺损直径；VSD断端不清晰，彩色血流分散者，需结合彩色分流量和左室增大程度进一步修正。封堵器的选择：可

9、选择大于测值2至3mm的封堵器。术中监测：可见导丝、导管及封堵器图像，膜周型（图 32，）或肌部缺损（图33）封堵后，封堵器回声均清晰、规则。 图3-2主动脉短轴观 图3-3肌部VSD封堵术后图像封堵器堵闭膜周部VSD 封堵器堵闭肌部VSD术前存在三尖瓣瓣膜反流的VSD，并非封堵术禁忌症，当三尖瓣瓣膜与室间隔之间有明显的粘连条索组织，即使存在稍多的三尖瓣反流也可试行VSD的封堵术，封堵术可能在堵闭VSD的同时改善三尖瓣的功能。手术操作有引起腱索断裂的危险。 室间隔残余分流：出口单一的VSD，封堵器放置后约18患者即刻分流消失，80左右存在微量残余分流者，术后24-48小时91患者分流完全消失。1月后仅0.9残余分流。其他并发症：如左室流出道狭窄、房室传导阻滞等，彩色超声心动图能直接观察到左室流出道内封堵器的占位情况和血流的变化，Doppler可检测到高速血流，不难诊断。术后随访： 随访中经胸彩色超声心动图观察，效果良好者，封