心血管介入诊疗致急性心包填塞原因分析

1、心血管介入诊疗致急性心包填塞原因分析    关键词：心血管介入心包填塞穿刺引流马依彤    摘要: 目的：分析介入手术中心包填塞的原因，并总结紧急处理经验，为以后的介入操作提供参考。方法：总结我院开展介入手术以来发生的5例心包填塞特点、临床表现及术中紧急处理的经验和方法。结果：介入术中心包填塞可能由操作不当及患者自身心脏病变所致,经及时抢救可避免死亡。结论：心血管介入手术所致心包填塞发生迅速，其症状具有特征性，医师在手术过程中必须提高警惕，发现后及时做出处理。 The analysis of acute peric

2、ardial tamponade caused by cardiac intervention Muhuyati, MA Yitong, SUN Lin, et al （Department of Cardiovascular Division,First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China） Abstract： Objective： To analyse the reason of pericardial tamponade in cardiac intervention, and sum

3、mary the experience of emergency treatment. Methods： The characters and clinical situation of 5 patients who suffer the acute pericardial tamponade in the cardiac intervention since 1986 in our hospital were studied. And we summaried the experience and method of acute treatment in the intervention.

4、Results： Pericardial tamponade in the intervention may be caused by the operation or the cardiac disease of the patients. Death may be avoided by the prompt treatment. Conclusion： The characteristic symptoms of pericardial tamponade caused by cardiac intervention developed rapidly. Physicians have t

5、o be precaution to this complication, and if it occurs the proper therapy should be given promtly. Key words: cardiac intervention; pericardial tamponade; puncture drain 心包填塞是心血管介入手术的严重并发症，如不能及时发现处理，则后果严重，甚至可导致病人死亡。我院自1986年开展心血管介入诊疗技术以来，手术成功率高，并发症少，但也存在一定风险。我院介入诊疗工作中共发生5例急性心包填塞，现总结分析如下。 1 临床资料 我院自19

6、86年在开展心血管介入治疗过程中共有5例患者在术中出现心包填塞，其中男2例，女3例，年龄3354岁。1例发生于经皮冠状动脉血管腔内成形（PTCA）支架术中，2例发生于射频消融术中，2例发生于二尖瓣球囊扩张术中。1例接受冠状动脉PTCA支架手术者，于高压扩张冠状动脉钙化性病变时出现症状,该患者在手术过程中突然出现烦躁、出汗、胸闷气短、血压下降、心音减弱等心包填塞表现，立即停止手术操作，X线透视下，可见心影搏动减弱，经冠状动脉注入造影剂可见心包显影，超声心动图检查可见心包积液。2例接受射频消融术者，1例于接受电生理检查时出现症状，右心室多部位在起搏电压由4 V增至6 V时才获得有效起搏，在电生理检

7、查完毕拟行射频消融术时，患者出现心包填塞症状，并经超声心动图检查证实。另例为左前游离壁旁道，因动脉迂曲明显，经主动脉逆行途径，消融导管不能到位，故于超声心动图及X线透视引导下穿刺房间隔，穿刺成功后，经由房间隔消融旁道，手术结束时患者无不适症状，血压、心率均平稳。患者术后约20 min突然出现烦躁、出汗、胸闷气短、恶心等症状，脉搏细速，血压测不到，急行超声心动图检查，可见心包积液，立即予以多巴胺、阿拉明维持血压，并于超声心动图及X线透视引导下行心包穿刺术，抽出约280 ml不凝血，患者症状逐渐缓解，血压恢复至120/80 mmHg，经观察病情平稳。2例接受二尖瓣扩张术者，在进行房间隔穿刺时均历时

8、较长而未获成功，并在穿刺过程中出现心包填塞症状，透视下注入造影剂可见心包显影。 2 结果 5例患者在手术过程或手术后发生心包填塞，如患者存在心脏基础病变，可能增加心包填塞发生的危险性。5例患者中仅1例行心包穿刺术，并于心包内置猪尾导管持续引流，定时以肝素冲洗导管保持导管通畅，于24 h内无积液继续引出时拔除导管。其余4例由于心包积液量较少，症状相对较轻，故均未行心包穿刺引流，停止手术操作，返回病房监护观察，积液量未继续增多，病情平稳后出院。 3 讨论 3.1 心包填塞原因及预防本组5例患者心包填塞均在术中或术后发生。冠状动脉PTCA支架术中扩张压力过高，尤其是扩张闭塞性病变或钙化扭曲的病变时，

9、易导致冠状动脉壁破裂，引起心包填塞。射频消融术所致心包填塞一般由冠状静脉窦穿孔破裂或心房、心室肌穿孔所致，尤其是在放电前未进行多体位投照准确判断消融导管位置，则有可能在冠状窦内误放电，从而造成冠状窦破裂。由于冠状窦属于静脉系统，压力较小，一般不会在短时间内引起大量心包积液。本组1例接受射频消融术的患者在进行电生理检查过程中，因右室多部位不起搏而使用了较高的输出电压，可能为存在心肌潜在病变基础上高能量刺激所致右室心肌穿孔。在行射频消融术及二尖瓣球囊扩张术房间隔穿刺时，如选择穿刺点位置不当（最佳穿刺点位于卵圆孔处），操作过程中未进行多体位投照，则可能使穿刺导管位置判断有误，导致穿破心房壁、主动脉根

10、部、冠状静脉窦而发生心包填塞。心包填塞一旦发生，常会导致严重后果，故重点在于预防。多数心包填塞的发生与手术操作不当有关，因此必须强调术者导管操作技术熟练，在操作过程中动作要轻柔，导管置入过程中遇有阻力不可强行置入，尽量避免非常规操作，必须熟悉X线透视不同体位下各导管的位置特点，同时还应进行多体位投照，以明确导管确切位置。进行房间隔穿刺时，经胸超声心动图引导可增加穿刺点判断的准确性。射频消融术放电过程中需严密监测阻抗变化。术者应熟悉心包填塞的症状，提高警惕，术中一旦发生异常症状，应迅速给予准确处理。 3.2 心包填塞的早期症状(1)患者于介入操作过程中或之后突然出现胸闷气短、呼吸急促、烦躁等症状

11、，有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢进表现，有时其症状类似于血管迷走神经反射1。(2)血压监测可见血压下降、脉压差减小，心电图可有窦性心动过缓或窦性心动过速，有时可出现交界区逸搏心律，听诊心音减弱甚至消失。(3)X线透视可见心影增大及搏动减弱。从导管内注入造影剂可见心包显影。如病情条件允许，有条件时可进一步行超声心动图检查证实。 3.3 心包填塞的紧急处理一般认为，一旦出现心包填塞应立即进行心包穿刺引流，同时可给予静脉补液和多巴胺等药物维持血压2。但本组有4例患者因心包积液量较少、症状相对较轻而未进行心包引流。故认为若穿孔发生于静脉系统，出血未继续增多，患者一般状况尚稳定，也可严密观察，暂不予

12、心包穿刺，但应做好穿刺准备。穿刺可在超声心动图或X线透视引导下进行，介入操作中急性心包填塞时采用X线引导下穿刺更为方便、及时3。对心包积液量较多的患者，在穿刺后还可放置猪尾导管持续闭式引流，在引流过程中应注意肝素冲洗以保持导管通畅，心包积液未继续增多，无引流液继续流出时可拔除导管。心包穿刺后若症状仍不能改善，则应考虑进行心包切开引流。 心包填塞是心血管介入手术中严重的并发症之一，其症状发生迅速，如未及时处理可造成严重后果。心包填塞症状具有特征性，行介入手术的医师在手术过程中必须提高警惕，以便及时发现和处理。发生心包填塞的患者大多需要进行心包穿刺引流术，但如及时发现并采取措施，则部分患者有可能避免这一操作，对严重患者则需行外科心包切开引流术。