化脓性肝脓肿的病因及诊治进展_黄精

1、综 述 化脓性肝脓肿的病因及诊治进展黄 精 综述 , 王洪林 审校 (重庆医科大学附属第一医院肝胆外科 400016 【 关键词 】 化脓性肝脓肿 ; 病因 ; 诊断 ; 治疗 ; 综述D O I :10. 3969/j . i s s n . 1672-9455. 2014. 09. 055文献标志码 :A 文章编号 :1672-9455(2014 09-1264-03 化脓性肝脓肿 (P L A 为严重感染性疾病 , 如不能早期诊断 和及时治疗 , 其病 死 率 高 达 80%100%。 近 年 来 , 随 着 有 效 抗菌药物的应用 , 彩超 、 C T 、 M R I 等影像学技术的发

2、展 , 加之糖 尿病等基础疾 病 的 增 加 , 其 病 因 、 诊 断 和 治 疗 等 均 有 所 改 变 。 现就 P L A 近些年病因的改变及国内外诊治进展作一综述 。 1 发病原因和高危因素P L A 多由胆道感染 或 血 行 感 染 所 引 起 , 部 分 患 者 的 传 播 途径不明 , 称 为 隐 源 性 肝 脓 肿 。 C e r w e n k a 1研 究 发 现 东 亚 国 家的 P L A 患者主要是隐源性的 , 在欧美国家 P L A 与胆道畸形 或恶性肿瘤密切相 关 。 胆 道 感 染 是 P L A 最 常 见 的 病 因 , 该 类 患者入院时多合并胆系 相

3、关 疾 病 , 如 肝 内 外 胆 管 结 石 , 胆 道 术 后 , 胆系相关肿瘤等 。 胆道梗阻时胆汁引流不畅形成的胆管高 压和胆管内细菌感染是胆源性 P L A 形成的两个必要因素 。 经 血性感染也是 P L A 重要 病 因 , 肝 外 感 染 通 过 门 脉 系 统 和 肝 动 脉到达肝脏形成脓肿 。 F u n g 等 2发现肠道定植的毒力性肺炎 克雷伯杆菌与 P L A 相 关 。 另 外 肝 闭 合 性 损 伤 后 , 肝 移 植 或 肝 部分切除术后 , 行射频消融治疗或经肝动脉栓塞化疗的肝癌患 者术后也可能并发 P L A 。 H u a n g 等报道台湾地区经肝动脉栓

4、 塞化疗术后 并 发 P L A 的 发 生 率 为 0. 51%, 我 国 的 发 生 率 为 0. 46%。近年发现糖尿病是 P L A 最 主 要 的 发 病 因 素 3, 相 关 报 道 中 P L A 合并糖尿 病 的 患 者 约 占 P L A 总 数 的 31%42%, 其 致病菌以肺炎克雷伯杆菌最常见 4-7。 有研究显示糖尿病患者 患 P L A 的风险是正常 人 群 的 3. 611倍 8, 刘 坤 等 9的 研 究 结果为 7. 75倍 , 其原因可能为糖尿病患者免疫功能低下 , 长期 高血糖使血浆渗透压升 高 , 白 细 胞 的 趋 化 、 黏 附 和 吞 噬 能 力

5、受 到抑制 , 有利于细菌的生长繁殖 , 形成 P L A 。2 病原学如今 P L A 的致病菌较 以 前 有 明 显 变 化 , 以 往 较 多 的 致 病 菌是大肠埃希菌 、 厌氧菌 、 金黄色葡萄球菌等 , 近年来东亚国家 的文献报道致病菌多为 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 , 其 次 为 大 肠 杆 菌 、 厌 氧菌等 。 文献 4, 10报 道 脓 液 培 养 结 果 中 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 占 培养阳性的 59. 3%76. 5%, 血培 养 中 占 50. 0%-80. 0%。 但 国内也偶有报道致病菌以大肠埃希菌为主 11。 在欧洲北美肺 炎克雷伯杆菌 P L A 被认

6、 为 是 一 种 新 兴 的 感 染 , 且 越 来 越 受 到 重视 12-14。 C h e n 等认为肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 P L A 多 见 于 男 性 和 年轻的患者 , 大肠埃希菌 P L A 多见于女性和老年患者 。 3 诊 断3. 1 临床表现 P L A 的临床表现缺乏特异性 , 常见的临 床 表 现有发热 (84. 9%92. 8% 、 右 上 腹 痛 (39. 9%50. 8% 、 乏 力 (55. 4%62. 4% 、 右 上 腹 压 痛 (48. 2%43. 8% 、 肝 区 叩 痛 (43. 1% , 另外还可有恶心 、 腹泻 、 黄疸 、 肝大等 6, 10

7、, 15-16。 故 患者如出现发热 、 右上腹痛 、 乏力等症状时应及时行腹部超声 或 C T 检查 , 进一步确定 诊 断 。 赵 小 芹 等 17认 为 P L A 合 并 糖 尿病者大多有发热 , 但其他表现均不明显 , 故当糖尿病患者出 现发热时 , 即使无 其 他 临 床 表 现 , 也 应 及 时 行 腹 部 超 声 或 C T 检查 , 以早期发现病灶 。3. 2 辅助检查 P L A 患者大多肝功能受损 :丙氨酸转 氨 酶 升 高 (44. 3% , 低清蛋白血症 (72. 4% , 总胆红素升高 (30. 6% , 谷氨酰转肽酶升高 (79. 8% , 凝 血 酶 原 时

8、间 延 长 (54. 5% , 纤 维蛋白原升高 (81. 4% 。 同时伴白细胞计数升高 (68. 3% , 血 红蛋白下降 (71. 7% 8。 超声检查为 P L A 诊断及疗效评价首 选的 检 查 方 法 18, 其 具 有 无 创 、 便 捷 、 廉 价 及 可 直 观 动 态 观 察 的优点 。 文献 16, 19报道二维超声诊断 率 为 91%左 右 , 二 维 超声诊断不明确的可疑患者行超声造影检查 , 可显著提高超声 对 P L A 的诊断率 。 C T 检 查 也 是 临 床 诊 断 P L A 的 常 用 方 法 , 其诊断率为 95%左右 20。 另 外 M R I 具

9、 有 多 序 列 成 像 及 功 能 成像的优势 , 有较高的软组织对比度 , 可作为诊断 P L A 最佳的 辅助影像学方法 , 其缺点是不能引导穿刺 。3. 3 穿 刺 活 检 影 像 学 检 查 对 P L A 的 诊 断 有 重 要 价 值 , 但 P L A 具有复杂多变的影像学改变 , 与其他一些病变不 易 鉴 别 。 对影像学检查不能确诊 , 又高度怀疑 P L A 的患者 , 可行超声或 C T 引导下经皮肝穿 刺 , 若 抽 到 脓 液 则 可 确 诊 为 P L A , 若 未 抽 到脓液则行组织活检 , 以进一步指导诊断 。 穿刺活检对于较大 的病灶应行多点穿刺 , 以减

10、少假阴性的发生 21。4 治疗H o p e 等 22认为若 P L A 脓 肿 直 径 小 于 3c m , 则 适 合 行 单 纯静脉抗菌药物治疗 ; 脓肿 直 径 大 于 3c m 的 单 发 脓 肿 需 静 脉 抗菌药物 +经皮穿刺引流 治 疗 ; 脓 肿 直 径 大 于 5c m 的 多 发 脓 肿则需考虑外科手术 引 流 治 疗 。 作 者 认 为 临 床 上 应 根 据 患 者 的一般情况 、 临床表现 、 致病菌 、 并发症及脓肿的数目 、 大小 、 位 置 、 液化程度等综合分析 , 选择适宜的脓腔个体化治疗 , 合理的 抗菌药物应用及必要的营养支持治疗 , 对有糖尿病的患者

11、需积 极控制血糖 。4. 1 介入治疗4. 1. 1 经皮肝穿刺介入治疗 文献 15, 23显示经皮穿刺 介 入治疗 P L A 相比手术引 流 有 安 全 性 高 、 创 伤 性 小 、 费 用 低 、 并 发 症 少 的 优 点 , 即 使 对 于 多 发 性 P L A 其 成 功 率 也 高 达 90%24。 对于绝大多数 P L A 患 者 , 尤 其 是 对 年 老 体 弱 、 不 能 耐受手术者 , 经皮穿刺介入治疗应被首先考虑 。 但穿刺时需避 开重要脏器和大血管 , 脓肿位置过深 , 贴近肝门大血管 , 穿刺易 伤及邻近 器 官 者 可 放 弃 穿 刺 。 经 皮 穿 刺 介

12、 入 治 疗 有 超 声 或 C T 引导下置管引流和穿刺抽 吸 两 种 方 法 , 研 究 表 明 两 种 方 法 的并发症发生率 、 病死率及住院时间无明显差异 , 但对于哪种4621检验医学与临床 2014年 5月第 11卷第 9期 L a b M e d C l i n , M a y 2014, V o l . 11, N o . 9 通讯作者 :E -m a i l :w h l c q y k d 163. c o m 。方法为首选目前尚有 争 议 25-26。 另 外 刘 建 5采 用 超 声 引 导 下 穿刺注射无水乙醇治疗 P L A 患者 , 效果满意 , 值得推广 。

13、4. 1. 2 经 皮 股 动 脉 穿 刺 肝 动 脉 插 管 治 疗 何 晓 军 等 27对 P L A 患者采用 S e l d i n g e r 法 经 股 动 脉 将 导 管 选 择 性 插 入 与 病 灶相应的肝动脉分支内 。 将导管固定于大腿内侧 , 每隔 6h 从 导管推注抗菌药物 , 持续 57d 。 若 脓 肿 未 缩 小 , 则 待 脓 肿 液 化后加行 B 超引 导 下 经 皮 肝 穿 刺 置 管 引 流 的 双 介 入 疗 法 , 疗 效肯定 。 但股动脉导管 术 后 管 理 不 便 , 费 用 较 高 , 技 术 设 备 要 求高 , 使该法普遍应用受限制 。4.

14、1. 3 最新介入疗法 D e J o n g 等 28提出对经皮穿刺引流治 疗脓液黏稠或尚未完全液化的患者效果不好的情况 , 可通过经 皮脉冲灌洗的方法进行治疗 , 并取得成功 。 此法的缺点是由于 加压冲洗 。 导致 菌 血 症 , 故 在 加 压 冲 洗 的 同 时 需 持 续 负 压 吸 引 。 文献 29-30报道了成功经内镜超声引导下引流肝尾状叶 和肝左叶腹腔面脓肿 的 方 法 。 该 方 法 能 达 到 经 皮 穿 刺 方 式 不 易处理的部位 。 随着介入超声技术和各种操作器械的发展 , 内 镜超声引导下 P L A 介入治疗已渐渐成为重要的治疗选择 。 但 上述两种方法尚需大

15、标本 量 的 临 床 研 究 来 证 明 其 安 全 性 与 有 效性 。4. 2 手 术 治 疗 手 术 治 疗 在 20世 纪 80年 代 以 前 是 治 疗 P L A 的主要方法 , 如 今 对 于 某 些 患 者 仍 未 过 时 , 如 (1 不 能 经 皮穿刺治疗或穿刺失败 ; (2 存 在 多 个 脓 腔 或 脓 液 黏 稠 ; (3 脓 肿已穿 孔 破 裂 ; (4 同 时 合 并 有 其 他 腹 部 疾 病 需 手 术 的 患 者 15, 31。4. 2. 1 腹腔镜治疗 随 着 微 创 外 科 技 术 的 进 步 , 腹 腔 镜 治 疗 P L A 已被证明是安全可 行 的

16、 , 其 可 以 有 效 地 处 理 多 房 性 P L A 和对脓肿破裂后行腹 腔 灌 洗 引 流 。 对 于 能 够 熟 练 使 用 腹 腔 镜 的肝胆外科医 生 , 腹 腔 镜 下 P L A 的 肝 叶 切 除 术 也 是 可 行 的 。 相较开腹手术其具有手术风险小 , 术后恢复快 , 住院时间短 , 及 更好的美容效果等优点 32。4. 2. 2 开腹手术 开腹手术治疗 P L A 具有定位准确 、 疗效确 切等优点 。 若脓腔较大可在切开引流 、 彻底冲洗清除脓腔内坏 死组织后裁剪一片带蒂大网膜填入脓腔内 , 并缝合固定于脓腔 壁 , 可 起 到 加 压 止 血 、 控 制 感

17、染 、 消 灭 无 效 腔 及 促 进 愈 合 的 作 用 , 刘庆国等采用此法 效 果 满 意 。 但 是 开 腹 手 术 创 伤 大 , 恢 复 慢 , 住院时间长 , 故临床上应用不多 。4. 2. 3 肝叶切除术 此 法 可 以 彻 底 去 除 脓 肿 病 变 , 其 适 应 证 为 :(1 病程长的厚壁 脓 肿 , 切 开 引 流 后 不 塌 陷 , 长 期 留 有 无 效 腔 , 切口经久不愈 ; (2 切开引流后因无效腔或窦道长期流脓不 愈 ; (3 P L A 合 并 其 他 需 行 肝 叶 切 除 的 患 者 。 H s i e h 等 33认 为 , 急性生理和慢性健康 (

18、A P A C H E 评分大于或等于 15分 的 P L A 患者行肝叶切除术的病死率比其他治疗方式要低 。 4. 2. 4 门静脉插管 灌 注 抗 菌 药 物 陈 坚 等 34对 脓 肿 直 径 大 于 5c m 的患者用此法 , 开腹切开排脓置管引流后 , 用部分带蒂 大网膜填塞残腔 。 选取 胃 网 膜 右 静 脉 置 入 深 静 脉 穿 刺 导 管 结 扎固定 , 远端胃网膜右静脉结扎 , 从腹壁切口引出外固定 , 术后 经门静脉置管输入抗 菌 药 物 。 此 法 优 点 为 进 入 肝 脏 的 抗 菌 药 物浓度高 , 可更好地促进脓肿的吸收 。4. 3 中医中药治疗 中西医结合治

19、疗 P L A 简单 、 安全 、 可靠 。 现代医学认为 , 中药可有 效 地 阻 止 或 消 除 脓 肿 壁 的 形 成 , 同 时 可促进白细胞吞噬功能 , 从而促进炎症消散和脓肿吸收 35。 4. 4 抗菌药物及支持治疗 无论何种方式治疗 P L A , 敏 感 抗 菌药物及时 、 足量应用在治疗过程中都至关重要 。 目前大多使 用第三代头孢联合甲硝唑或替硝唑 , 根据治疗情况和药敏结果 调整用药 , 感染严重者 可 使 用 亚 胺 培 南 。 对 已 控 制 发 热 、 脓 腔 基本消失 、 白细胞计数和分类基本正常的患者 , 应继续口服抗 菌药物一段时间 。 裴铁民等 36研究显示

20、厄他培南有良好的临 床疗效和细菌 清 除 率 , 药 物 敏 感 性 不 低 于 三 代 头 孢 等 抗 菌 药 物 , 其本身覆盖厌氧菌 , 单一用药即可有效清除细菌 , 可降低对 碳青霉烯类抗菌药物 耐 药 的 选 择 压 力 。 并 认 为 厄 他 培 南 可 作 为经验性治疗 P L A 首 选 抗 菌 药 物 之 一 。 P L A 患 者 多 一 般 情 况较差 , 故需加强营养 , 纠 正 酸 碱 平 衡 失 调 和 水 、 电 解 质 紊 乱 , 特别对于合并糖尿病者控制血糖十分关键 。 综上所述 , 近 年 来 P L A 的 病 因 、 诊 断 和 治 疗 等 均 有 所

21、改 变 。 P L A 多由胆道感 染 或 血 行 感 染 所 引 起 , 糖 尿 病 是 最 主 要 的发病因素 。 其 致 病 菌 多 为 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 , 其 次 为 大 肠 杆 菌 、 厌氧菌等 。 超声检查为 P L A 诊断及疗效评价首选的方法 , 必要时可行超声或 C T 引 导 下 经 皮 肝 穿 刺 确 诊 。 P L A 的 临 床 治疗应根据患者的一般情况 、 临床表现 、 致病菌 、 并发症及脓肿 的数目 、 大小 、 位置 、 液化 程 度 等 综 合 分 析 , 选 择 适 宜 的 个 体 化 治疗 , 合理的抗菌药物应用及必要的营养支持 , 对有糖尿

22、病的 患者需积极控制血糖 。参考文献1C e r w e n k a H. P y o g e n i c l i v e r a b s c e s s :d i f f e r e n c e s i n e t i o l o -g y a n d t r e a t m e n t i n S o u t h e a s t A s i a a n d C e n t r a l E u r o p e J . W o r l d J G a s t r o e n t e r o l , 2010, 16(20 :2458-2462. 2F u n g C P , L i n Y T

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