冠心病患者PCI术后的二级预防

1、冠心病患者PCI术后的二级预防    前言    经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能有效开通狭窄或闭塞的冠状动脉，挽救心肌梗死患者的存活心肌，改善冠心病患者的心肌缺血症状等特点。近年来，我国开展PCI治疗的医院逐渐增多，各类冠心病患者行PCI治疗的数量逐渐增加。但有研究表明，虽然PCI治疗能在短期内显著改善冠心病患者的心肌缺血症状，但是在PCI术后5年，仍有2/5的患者发生主要心血管事件；在PCI后10年，有2/3的患者发生主要心血管事件。因此，对“罪犯”血管进行机械干预后，患者离开了导管室，但治疗远远没有停止。AH

2、A/ACC建议应对所有接受PCI治疗的患者进行二级预防治疗。本讲座对此类患者如何进行二级预防进行简要阐述。    抗血小板治疗    PCI术中，无论采用单纯球囊扩张还是支架置入术，均会造成治疗部位的血管内皮损伤，可导致血小板聚集，血栓形成。抗血小板药物可以减少动脉血栓形成，尤其PCI术后的患者，无特殊情况应坚持服用抗血小板药物。    阿司匹林    阿司匹林是最早使用的，也是目前在心血管病治疗中应用最广泛的抗血小板制剂，它通过抑制血

3、小板环氧化酶，使血小板产生血栓烷素A2的能力下降，而后者是一种强力的血管收缩剂和血小板聚集刺激物。从而抑制血小板聚集，减少血栓形成的机会，使患者PCI术后心血管死亡、心肌梗死及卒中等事件减少。所有PCI术后的患者应终身服用阿司匹林，以降低心血管事件的发生率，推荐剂量为每天75150mg。服用该药后应注意阿司匹林抵抗和胃肠道反应的副作用发生。    噻氯匹啶和氯吡格雷    噻氯匹啶和氯吡格雷均通过阻断血小板表面二磷酸腺苷受体，抑制血小板活化，使血小板功能被不可逆地抑制。可明显降低心血管死亡、心肌梗死和脑卒中等事件发

4、生率。噻氯匹啶常规剂量时，最大抑制水平需要57天，至少提前3天给药才能达到预防早期支架内血栓形成的目的。其起始用250mg每日2次，2周后改为250mg每日1次。因噻氯匹啶可导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜，目前已较少用于PCI术后的二级预防。目前多采用氯吡格雷75mg 每日1次，该药致粒细胞减少的副作用发生率较低。在应用药物洗脱支架治疗的患者中，发现术后6个月时血管内皮仍存在愈合不良，因此目前建议置入药物洗脱支架的患者在PCI术后服用氯吡格雷至少912个月。    血小板GP IIb/IIIa拮抗剂   

5、0;该类药物可阻断血小板与纤维蛋白的结合，从而最终达到抑制血小板的作用。已上市的包括阿昔单抗、替罗非班和安普利肽，均为静脉制剂。众多研究表明，GPIIb/IIIa拮抗剂对PCI有重要价值，能显著减少PCI术后死亡或缺血事件的发生。目前倾向于对所有PCI的患者都应考虑应用GPIIb/IIIa拮抗剂，尤其是那些有顽固不稳定型心绞痛或其他高危因素者。该类药物的静脉制剂不涉及PCI术后的长期应用，严格上说，不属于PCI术后二级预防的药物。对于口服的血小板GP IIb/IIIa拮抗剂（包括xemilofiban、orbofiban、sibrafiba和lotrafiban），临床研究结果没有得出比阿司匹

6、林更有效的一致证据，或者与阿司匹林一起应用不增加获益，还可能增加死亡。因此，不推荐用于PCI术后的二级预防。    抗凝治疗    普通肝素    首先明确PCI患者应用氯吡格雷和GP IIb/IIIa拮抗剂治疗益处均是在应用阿司匹林和普通肝素基础上得出的。尽管普通肝素的剂量和治疗反应不确定，但肝素仍是PCI患者治疗的重要组成部分。在术后应用方面，不建议对单纯病变的患者术后常规应用静脉肝素，对简单病变的患者不推荐术后延长使用低剂量的普通肝素或低分子肝素预防再狭窄。普通肝素有许

7、多副作用，而且能被血小板、血管内皮细胞、血纤蛋白原、血小板第4因子和各种血浆蛋白灭活。抗肝素抗体的产生也导致抗凝效果的不确定性，需监测活化的部分凝血激酶时间。    低分子肝素    低分子肝素对循环的凝血酶和Xa因子均有效，且给药方便，不需要常规监测。在PCI术后的患者中，无证据证明延长低分子肝素的应用时间可减少心脏不良事件的发生率。因此，我们仅在复杂或高危PCI患者术后短期应用低分子肝素（35天），以防止亚急性血栓的发生。    其他抗凝药物  

8、60; 戊聚糖钠是高选择性凝血因子Xa抑制剂，临床研究提示，戊聚糖钠能明显减少急性心肌梗死患者冠状动脉再闭塞的发生，对急性冠脉综合征的疗效至少与低分子肝素等同。直接凝血酶抑制剂不同于阿司匹林之处在于它们能直接结合并抑制凝血酶，并能克服肝素几方面的局限性。在急性冠脉综合征患者中与普通肝素相比，直接凝血酶抑制剂能显著降低死亡或心肌梗死的危险。两者目前均未用于PCI术后的二级预防。    调脂治疗    他汀类药物对PCI的益处    尽管他汀类药物对再狭窄的短期作用尚不

9、清楚，但这些药物对PCI术后二级预防的益处是无可争辩的。已经证实，冠状动脉成形术和支架置入术能引起血管损伤、血小板活化、血栓形成、血管壁和远端微血管的炎症反应，他汀类药物的调脂作用和多效性可能为PCI患者带来巨大的临床益处。PCI术后早期应用他汀类药物能使患者长期获益，对高危患者行PCI后，应强调强化的调脂治疗。    他汀类药物的有益作用可能使其用于PCI术后再狭窄的预防，早期的一些研究提示，他汀类药物在PCI术后再狭窄防治中似乎有效，但随后的研究结果并不理想。虽然他汀类药物能降低急性心肌梗死患者“非罪犯”血管动脉硬化程度的进展，但对“罪犯”血管支架术

10、后再狭窄无任何影响。目前证据表明，他汀类药物对PCI术后再狭窄的预防无重要价值，但能显著降低PCI术后患者总死亡率和严重心脏不良事件的发生。    对PCI术后他汀类药物的应用分析发现，目前服药率和依从性均偏低，主要是患者对药物不良反应的担心和治疗目标认识的误解。很多患者在服药后有轻微的肝功能异常即停用他汀类药物，另一些患者服药后血脂降至正常范围即减量或停药，此时如有心血管专业医师指导具有重要意义。    全面调脂治疗    应强调的是，仅用他汀降低低密度脂蛋白(LDL-C)

11、是不够的，降低LDL-C同时升高高密度脂蛋白(HDL-C)才是真正的调脂治疗。目前升高HDL-C方法包括改善生活方式、贝特类药物、鱼油和烟酸，其中烟酸作用最强。对已知冠心病和中等程度低HDL-C的患者，在长期应用他汀治疗的基础上，加用烟酸缓释片可延缓动脉粥样硬化的进展。    血管紧张素转换酶抑制剂治疗    虽然血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)能明显降低PCI术后心血管事件的发生率，但目前尚无充分的证据显示ACEI能预防PCI术后支架内再狭窄的发生。相反，在一项回顾性研究中，应用常规剂量的ACEI能增加PCI术

12、后支架内再狭窄。有研究发现，冠心病患者服用常规剂量的ACEI对支架内再狭窄有一定的影响，ACEI是PCI术后支架内再狭窄的一个独立危险因素。这一发现并不否认ACEI已知的临床益处，但应注意，需进行支架置入术的患者应慎用ACEI。而在合并慢性心力衰竭和左室功能不全的患者中，ACEI对总死亡率、心力衰竭进展和主要心血管事件有益。因此，目前临床一致认为，在有左室射血分数降低、慢性心力衰竭或新的心肌梗死时，可使用ACEI并应进行PCI术后的二级预防。    结语    目前，PCI术后晚期血栓问题倍受关注，而再狭窄已经成为次要问题，近年通过应用雷帕霉素和紫杉醇等药物洗脱支架的应用，再狭窄的发生率已经明显降低。目前，所有的内科医师都应注意，动脉粥样硬化是一个慢性进展性疾病，尽管PCI能在短期内显著改善患者的临床状况，但医师和患者都必