首次病程记录

1、首次病程记录20101020 12:40:52患者安志华，女， 67岁。因“口干渴 3年，加重 1周”，于 2010年 10月 20 日 12:25:58 由门诊收住入院。病例特点 :患者于 3 年前因口干多饮多尿及多食易饥，在我院查血糖异常 （具体 值不详 ） ，确诊为“2型糖尿病”，予胰岛素诺和灵 30R及口服阿卡波糖片治疗， 多饮多尿减轻，但仍见口干渴 . 其后坚持胰岛素诺 30R治疗,但平素未正规监测血糖 逐渐出现视物模糊，形体消瘦，肢软乏力等症未引起重视 .1 周前感口干渴较前明 显加重，曾在外院门诊用中药治疗，疗效欠佳。遂于今日来我院求诊，门诊查空腹 血糖 13.7mmoL/L,以

2、“2型糖尿病”收住院，现症见 : 口干多饮，多食易饥，肢软乏 力，视物模糊，双下肢麻木发凉，时有心慌胸闷气短，夜眠一般，精神体力欠佳。既往史:有高血压、糖尿病病史 3 年。血压最高达 150/100mmhg,平素服用卡托 普利（25mg，1日 3次）治疗，血压控制不详。否认有肝炎、结核病及其他传染病史 否认手术，外伤、输血及中毒史 ;否认地方病及职业病史 ; 有青霉素过敏史。体格检查 :T:36.4? P:78 次/ 分,R:20 次/ 分,BP:150/80mmhg神志清楚 , 精神一般，发育正常，营养中等，查体合作 双下肢浅感觉功 能减退，双足背动脉搏动尚可。神经系统生理反射存在，病理反射

3、未引出。舌脉: 舌质淡暗，苔薄白，脉细弦。专科检查:身高 156Cm，体重 60kg，BMI24.6kg/?, BP150/80mmHg,HR:78次/ 次，律齐，心肺听诊无明显异常 ; 双下肢不肿，双下肢浅感觉功能减退，双足背动 脉搏动尚可。辅助检查 :20/10 门诊空腹血糖为 13.7mmol/L 。中医辨病辨证依据 :患者入院主要表现口干渴 （ 以口干渴为主症 ） ，当属中医“消渴”范畴。患者年近七旬，久病迁延失治，耗伤阴血，阴损及阳，致气阴亏虚，阴津亏虚 则口干渴 ; 睛目失养则视物模糊。久病必瘀，瘀血内阻，筋脉失养则见双下肢麻木 心脉失养则心慌胸闷。舌淡暗，苔薄白，脉弦细，符合气阴

4、亏虚挟瘀之舌脉象。脉症合参，本病病位在肺脾肾三脏及三焦，病因为久病体虚，病机为气阴亏虚 挟瘀，中医治以益气养阴活血。预后一般。西医诊断依据 :1、患者安志华，女。 67 岁。2、有高血压、 糖尿病病史 3 年。3、患者本次主因 “口干渴 3 年”入院 ;4、查体:BP150/80mmH，g HR78次/ 分，律齐，心肺听诊 无异常，双下肢不 肿，双下肢浅感觉功能减退，双足背动脉搏动尚可。5、辅检 :20/10 门诊查空腹血糖 13.7mmoL/L。鉴别诊断 :中医: 患者无发热及大汗出 , 故可与中医热病致口干多饮相 鉴别。西医: 患者无向心性肥胖，无满月脸，故可与类固醇致高血糖及其他疾病导致 血糖异常相鉴别。入院诊断 :中医: 消渴气阴亏虚挟瘀西医:1 、2型糖尿病并末捎神经病变2、高血压病 3 级（ 高危组 ）3、冠心病诊疗计划 :1、内科常规护理，二级护理 ;2、糖尿病饮食，总热量为 1800千卡，其中碳水化合物 245g , 脂肪 48g，蛋 白质 60g，按 1/5 、2/5 2/5 供给。3、完善相关检查 : 三大常规、肝肾功能、血脂等，了解患者情况，指导用药。4、降糖:诺和灵 30R针剂早 20u，晚 10u皮下注射，阿卡波糖 50mg,tid 。5、扩管，改善微循环 :静滴灯盏花素针剂