胆囊十二指肠内瘘的临床诊治(一)

1、胆囊十二指肠内瘘的临床诊治(一)    作者：李启巨，阮春丽，陈凤鸣 摘要 目的 探讨胆内瘘的临床诊治方法。方法 回顾性分析笔者从1993年以来参与诊治的9例胆内瘘病人的诊治情况。结果 9例病人无手术死亡，均临床治愈出院，随访924个月，1例术后8个月再发胆管狭窄，行胆肠oux-en-吻合术，1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎，行左半肝切除后临床治愈。此2例病人再随访12个月，与其他7例病人一样，未再发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。结论 胆囊十二指肠瘘是胆石症的一种少见且复杂的并发症，诊治过程复杂，误诊率高，手术风险大，需提高认识，加强和完善

2、术前检查以力求术前确诊，仔细和谨慎手术，尽量避免和减少术后并发症的发生。关键词 胆石症；胆瘘；外科手术胆内瘘是胆囊与肝外胆管、胃肠道三者之间的病理性通道，是胆石症反复发作且引发急性化脓性炎症的结果，是胆石症的一种少见并发症，临床上以胆囊十二指肠瘘最为常见。从1993年以来，笔者参与诊治了9例此类病例，通过复习相关文献，结合临床病理特点，就其在诊断及治疗当中的一些相关问题，特总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组共9例病人，其中2例为笔者在基层医院会诊时接诊的。男6例，女3例；年龄5776岁，平均66.4岁，胆囊炎病史为423年，平均为12.7年。1.2 临床表现及辅助检查 9例病人均有

3、典型的急性结石性胆囊炎反复发作病史，其中6例为再发急性期，1例有急性梗阻性化脓性胆管炎及休克表现。合并有肝、胆总管结石者7例，有黄疸或明确黄疸病史者6例，有或有可疑上消化道出血病史者4例，另有8例合并有不同程度的冠心病、高血压及糖尿病。7例超提示有胆囊萎缩，肝功能检查异常8例，5例合并有黄疸及凝血功能改变。所有病人术前均未明确诊断有胆内瘘。1.3 方法 本组9例均手术治疗，手术原则是切除胆囊、修补瘘口、放置引流。其中急诊手术3例，腹腔镜手术中转开腹2例，1例合并有急性梗阻性化脓性胆管炎的病人采取先行胆总管切开减压，以纠正休克抢救生命，待病情稳定后再行第二次手术的方法。2 结果9例病人无手术死亡

4、，均临床治愈出院，随访924个月，1例术后8个月再发胆管狭窄，行胆肠oux-en-吻合术，1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎，行左半肝切除后临床治愈。此2例病人再随访12个月，与其他7例病人一样，再未发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。3 讨论胆囊十二指肠瘘是胆道炎症疾患的少见并发症之一。发生率约占胆系疾病的0.51.91。除了手术损伤导致的医源性胆内瘘外，多数胆内瘘均系胆囊（道）疾病所致。临床上虽也有胆总管内瘘、肝总管内瘘等，但目前一般将此类疾患归于“Mirizzi综合征”，遂不在此文讨论之列。近年来，对胆囊结石均采取较为积极的手术治疗方法，随着医疗水平的提高，以及大量有效抗生素的应

5、用，胆囊十二指肠瘘患者已经日趋减少；但在城市低收入人群中以及偏远农村医疗水平较低的地区，本病仍时有发生。本组就有2例系笔者近期在农村基层医院会诊手术时所遇到的。由于本病的诊治过程复杂，极易发生误诊、医源性损伤及复杂严重的术后并发症，故笔者认为有必要对此类疾病加以总结并提高认识。3.1 发病机制 从病因学角度来看，笔者查阅到的各种国内外文献，均未见到有实验动物病理学模式来验证此病的发病机制，专家及大多数文献作者的观点是：胆囊结石嵌顿于胆囊颈部引发急性梗阻性胆囊炎，炎症侵及胆囊浆膜之后，附近脏器与之粘连、包裹，随着胆囊炎症的持续，胆囊内压力逐渐增加，导致结石压迫胆囊及与之粘连的脏器壁层，引发炎症、

6、水肿、血液循环障碍、坏疽并穿孔所致2，3。部分胆囊结石可以通过瘘孔进入附近炎症粘连的胃肠道，而胆汁通过瘘孔进入胃肠道后，胆囊内压力减低，胆囊可出现萎缩，其急性炎症的症状趋于部分缓解。但胆囊结石和炎症的根本问题并未解决，患者仍然有持续的疼痛（上腹部疼痛及背、肩部放射痛），以及恶心呕吐甚至呕血、黑便等上消化道出血症状。所以，此类患者仍需要接受外科手术治疗才能真正解除病患。3.2 诊断 本病术前确诊一般较为困难，多数情况下，临床医师会将其与单纯的胆系结石及急、慢性炎症相混淆。因胆石症的症状与其他胃肠道疾病的症状类似，在通过常规超检查明确有胆系结石后，临床医生往往主观上认为：所有的胃肠道症状，包括既往

7、出现的上消化道出血表现，均系结石炎症所致。从而忽略了“胆内瘘”这一严重并发症存在的可能。本组9例胆内瘘患者，仅有2例术前接近确诊（术前临床讨论时，有讨论者提出高度怀疑，但由于患者病情紧急、经费紧张，故未完善相关检查以明确临床诊断）。因而笔者建议：对于那些胃肠道症状非常明显，有或者可疑有上消化道出血病史的患者，仍可采用如胃肠道超、上消化道钡餐、胆囊（道）造影等费用较低，病人乐于接受，又无明显损伤的检查作为筛选试验。通过筛选试验，对高度怀疑有胆内瘘的患者，可再采取有选择的特殊检查，如：胃十二指肠镜、ERCP、CT、MRI等相关检查以明确临床诊断。由于胆内瘘术前诊断的确诊率较低，术中探查就成为最终确诊的主要手段。3.3 手术治疗参考文献1 Page JE，Dow J，DundasDD.lcerogenic choledochoduodenal fistula.Clin Radi