肿瘤化学治疗的毒副作用及防治

1、肿瘤化学治疗的毒副作用肿瘤化学治疗的毒副作用及防治及防治20122012年年8 8月月2222日日肿瘤化学治疗的毒副作用的分类胃肠道反应血液毒性肝功能损害肾功能损害心脏毒性肺毒性神经毒性过敏反应局部毒性其他胃肠道反应呕吐类别类别内容内容特点特点急性呕吐急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后1-2小时特别多见于初次化疗者迟发性呕吐迟发性呕吐应用抗癌药物后超过24小时发生有时可持续数日预期性呕吐预期性呕吐应用抗癌药物之前发生是一种条件反射易感性由多种因素决定化疗引起恶心呕吐的机制 化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺（5-HT）呕吐信号通过迷走神经呕吐中枢（孤束核、小细

2、胞性网状结构、内脏躯体运动核）破坏恶心呕吐恐惧、焦虑等情绪血小板摄取胃肠道延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体 直接刺激直接刺激常用止吐药物分类及作用机理药物药物作用机制作用机制作用部位作用部位疗效疗效副作用副作用激素类一般消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留抗组胺类（非那根）抗血清素周围神经系统及中枢神经系统一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪类（氯丙嗪）抗-DOPA延髓催吐化学感受区和周围神经系统好低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害胃复安抗-DOPA及抗5-HT3周围神经系统及中枢神经系统较好嗜睡、乏力、锥体外系综合征苯二氮卓类（安定）抗血清素大脑皮层一般嗜睡、乏力、便

3、秘、心悸5-HT受体结抗剂（托烷司琼）抗5-HT3延髓催吐化学感受区和周围系统好头痛、便秘、轻度的转氨酶升高化疗引起呕吐的处理原则急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。 化疗后口腔炎及预防措施 早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后5-14天出现，持续7-10天可愈合。 预防措施预防措施向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化；进食后30分钟用

4、复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱；忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。口腔炎护理措施 用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次10-15ml，在口内保留0.5-1分钟，每天2-3次，减轻疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。 化疗引起腹泻-机制 抗肿瘤药物粘膜

5、完整性破坏小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘膜萎缩、变短糖类等食物肠内发酵消化功能障碍肠内渗透压增加吸收障碍细胞间质外液体渗透至肠腔腹泻肠痉挛肠胀气发生率发生率75%75% 化疗药物引起腹泻治疗原则每日超过超过5 5次次或出现血性腹泻血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治疗；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量， 维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾防止低钾的发生；大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染。对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻可能会引起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解。化疗药物引

6、起的便秘 原因：原因： 临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。秘的措施 防治便秘的措施：防治便秘的措施：多食富含纤维性食物；进行适当的运动；适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂。骨髓抑制的分度指标指标（单位）（单位）正常正常I IIIIIIIIIIIIVIV白细胞（*1012/L）4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.92.01.5-1.91.0-1.40.5-0.910075-9950-7

7、425-4911095-10980-9465-799肾小管坏死发生率明显低与DDP，毒性与AUC有关BCNU 1 2 0 0 mg/m2肾小管萎缩，肾小球坏死剂量累积毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎IFO1.2m g/m2出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR肾小管、肾小球坏死直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF解救MMC30 mg/m2溶血性尿毒症剂量累积毒性防治肾毒性的经验 肾毒性多发生于用药后7-12天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。化疗前评估患者的肾功

8、能；对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的化疗药；使用DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持在150-200ml/h，在后的2-3天内维持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用药水化需要5-7天；对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时合用促进尿酸排泄的药物。一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。化疗药物引起的肺毒性 肺毒性发病机制：肺毒性发病机制： 氧化和抗氧化系统失衡学说； 免疫学说； 基质修复学说； 蛋白分解学说； 中枢神经系统学说。 引起肺毒性的主要药

9、物：博来霉素（BLM）、马利兰（BUS）、卡氮芥（BCNU）、丝裂霉素（MMC）、甲氨喋呤（MTX）化疗药物引起的肺毒性 例：博来霉素例：博来霉素 博来霉素引起的肺毒性，发病隐匿和迟缓，停药一个月可发生哮喘、干咳、呼吸急促、连续发烧、双肺闻及 细罗音。临床表现：干咳、间断出现呼吸困难、气急；血气分析：动脉低氧血症；肺功能检查：弥漫能力降低及限制性肺病变；X线：肺弥漫性间质性病变及肺底片状侵润；活检： 非典型肺泡细胞，纤维性渗出和透明膜性病变；2-4月后可发展为广泛间质纤维化和肺泡纤维化；化疗药物肺毒性的防治措施用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉

10、素等肺毒性发生率高的药物；严格掌握药物应用量，BLM累积量不宜超过300mg；BCNU、CCNU不宜超过1200mg/m2和1100mg/m2；BUS的阈值量为500mg；BLM、BUS、MMC等肺毒性发生率高的药物避免联合使用 或与放疗同时应用；一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。抗肿瘤药物心脏毒性的分型类型类型发生时间发生时间临床表现临床表现急性毒性（急性心肌炎）多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亚急性毒性常发生在第

11、1或第2疗程给药后4周内心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭慢性毒性多在常规剂量治疗后6-8月发生心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭常用蒽环类药物的推荐累积量药物药物推荐剂量推荐剂量柔红霉素500600mg/m2阿霉素450550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300450mg/m2表阿霉素以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m2；如曾用过阿霉素但低于550mg/m2，则用量为阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超过1100mg/m2；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在600mg以

12、下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系数为表阿霉素的2倍化疗药物的神经毒性类型药物发生率表现抗代谢类MTX鞘内和大剂量应用时易发生，约60%急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症亚急性期：中枢神经和小脑损害症状慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状Ara-C5-Fu鞘内和大剂量应用时易发生，可达15%37%常规剂量应用时脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等长春碱类VCR 50%末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等铂类L-OHPDDP85%95%50%（大剂量应用时）外周感觉神经病

13、变：肢端感觉减退和/或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；30%为听力障碍，外周感觉神经病变紫杉类PTX7 0 % （ 用 量 2 5 0 mg/m2）以周围神经损害为主：肢端呈手套-袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退TXT50%（100 mg/m2连用5周后）常见引起过敏反应的抗肿瘤药物药物发生率反应类型临床表现顺铂5%以下型 发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼 睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降氨甲喋呤高剂量时发生率较高 型 ， 偶有型型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）阿糖胞苷有报道单用时可达33%型长期应用易出现，用后数小

14、时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血VP-161%3%型呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹博莱霉素10%型皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关L门冬酰胺酶6%43%型荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关紫杉类轻症约40%，重症约2%型呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关化疗药物的过敏反应及处理原则局部表现：局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；全身表现：全身表现：型-型过敏反应，严重者会导致死亡。处理原则：处理原则： 对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗

15、过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理； 局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药； 如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。化疗药物的局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。 根据静脉炎的临床表现可分为三类：根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型： 沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型： 沿静脉走向处变

16、硬，呈条索状硬结；外观皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛；坏死型： 沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。化疗外渗漏和化学性静脉炎预防施 用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；注药前先向血管内注入5-10ml生理盐水，以确保静 脉血管通畅；应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水 肿或疼痛。化疗药物外渗后的处理步骤立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压注入皮质激素，并拔掉针头据所用抗癌药