结核性脑膜炎诊治进展(一)

1、结核性脑膜炎诊治进展(一)    【关键词】 结核性脑膜炎 诊治进展 综述结核性脑膜炎是最严重的一种肺外结核。据文献报道病死率为15%36%，存活者后遗症较多。在我国及部分发达国家由于人口流动频繁，免疫抑制剂的广泛应用，耐药结核菌株的出现及HIV感染，其发病率有逐渐增高趋势1。结核性脑膜炎临床表现缺乏特异性,临床上常常引起误诊。本文就近年来结核性脑膜炎诊治进展综述如下。1 结核分枝杆菌检测脑脊液（CSF）中检测出结核杆菌及其特异性标记物、某些与结核性脑膜炎密切相关的标记物或指标等，能够为临床诊断结核性脑膜炎提供诊断依据。CSF中培养出结核杆菌或检查出抗酸

2、杆菌（AFB）是诊断结核性脑膜炎的“金指标”，因此，CSF标本培养结核杆菌和检查AFB是实验诊断结核性脑膜炎的常规方法，但阳性率很低，仅约4%。国内外常规方法为罗氏培养法。结核分枝杆菌生长缓慢，在固体培养基中繁殖一代需1520小时，单个菌在固体培养基中生长成直径1mm的菌落需46周。由于耗时较长，该培养法无法为临床诊断及时提供帮助2。全自动仪器快速培养法是一种标准化的培养系统，以产色检测技术为核心。该系统大大缩短了培养时间2。但其价格较昂贵，使其应用受到了限制。CSF沉淀涂片法国内报道阳性率为13.9%3。2 生化检查贺斌等4研究认为,当脑脊液糖含量2.5mmol/L、蛋白含量>1.0g

3、/L、氯化物含量120.0mmol/L、脑脊液糖和血糖比值0.50时应高度疑诊为结核性脑膜炎,并且认为脑脊液糖和血糖比值0.50和脑脊液蛋白含量>1.0g/L对于诊断结核性脑膜炎的敏感性要分别高于脑脊液糖含量2.5mmol/L和氯化物含量120.0mmol/L。脑脊液的另一个较为特征性的改变是其细胞学呈混合性细胞反应。在疾病的早期以中性粒细胞为主,随着疾病的发展则逐渐转为以淋巴细胞为主的混合性细胞反应。3 免疫学检测方法此类方法主要检测CSF中结核杆菌的表面抗原成分或对此产生的抗体。采用的方法包括放射免疫法、荧光抗体检测、ELISA、Manchini技术等。这些方法的敏感性和特异性各家报

4、道不一，目前只能作为诊断的参考。3.1 抗阿拉伯糖甘露糖脂(lipoarabinomannan,LAM)抗体检测LAM为分支杆菌细胞壁外表面特有的一种成分，可采用斑点免疫金渗滤试验法、ELISA法检测CSF中针对此种成分的IgG抗体。文献报道5其特异性达100%，但是敏感性较低，仅约51%。3.2 30kDa蛋白(Ag85复合物)及其抗体的检测30kDa蛋白最早在肺外结核患者血液中被检测到。采用ELISA法检测疑诊结脑患者CSF中30kDa蛋白的抗体其敏感性和特异性分别为80%和91%6。4 腺苷脱氨酶(ADA)检测ADA是一种退化腺苷脱氨过程的酶，在这个过程中产生肌苷。该酶的主要功能与淋巴细

5、胞的增殖和分化有关。作为细胞免疫的标记物，被发现在与细胞介导的免疫反应相关的疾病中该酶的活性升高。大量的研究表明，CSF中ADA的测定有利于鉴别结核性脑膜炎和神经系统其他疾病。但是，也有研究发现，化脓性脑膜炎的CSF中ADA活性也有升高。在结核性脑膜炎患者中ADA活性的数值范围较宽，但ADA增高不能区别细菌性或结核性。因此，应根据患者的临床表现和CSF特征综合判断7。5 酶联免疫点化验(ELISPOT)方法ELISPOT技术是一项先进的免疫学检测技术。它结合了细胞培养技术与酶联免疫吸附技术的长处，所以具备一系列的优点:灵敏度极高，能够在单细胞水平检测细胞因子的分泌情况，能检测活的免疫细胞的功能

6、与状态，而且操作简单，可进行高通量筛选等等。它是当今唯一能够检测到百万分之一阳性细胞率的检测技术。这些独特优点使其成为抗原特异性细胞免疫学研究的主流技术。世界上多个国家几乎同时进行着该方法针对结核病诊断的研究，由于其高敏感性和高特异性，现已在英国、美国及澳大利亚等国家得到广泛临床应用。但该商品试剂盒价格较昂贵，所以在结核病流行的发展中国家，是否可推广应用检测方法仍有争议。6 治疗6.1 采用SHRZE、激素、降颅压综合治疗抗结核治疗对结核性脑膜炎患者至关重要。结核性脑膜炎若不经过治疗死亡率可达100%8，早就诊、早诊断、早治疗仍是一个不可忽视的问题。但应该指出的是对疑有耐药的病例应及时调整为二

7、线抗结核药物，尽量避免患者出现严重神经系统损害。激素与抗结核药物联用可提高治疗结脑效果，目前对此认识基本一致。激素有强大的抗炎作用，能减低毛细血管通透性，减少渗出，降颅压，防止或减轻脑水肿，抑制纤维、结缔组织增生，减少粘连、瘢痕形成，防止脑脊液循环堵塞，降低机体变态反应，改善机体一般状况，对结核性脑膜炎患者预后亦有明显影响。通过观察,结核性脑膜炎的颅内高压较为突出和严重,持续时间较长,易导致患者出现脑疝而死亡。高颅压患者的降颅压效果是减少结核性脑膜炎患者死亡率和后遗症的关键。6.2 脑脊液置换及鞘内注药、侧脑室引流的应用脑脊液内药物浓度与结核性脑膜炎的治疗效果有密切关系。抗结核药大多不易通过血脑屏障，如异烟肼在脑脊液中药物浓度相当于血清药物浓度的20%90%,利福平为10%20%，链霉素为20%，炎症反应时药物较易通过血脑屏障，但脑脊液中有效药物浓度仍较低。因此，鞘内给药能确保抗结核药物在脑脊液中的有效浓度，是防止结核性脑膜炎并发症、后遗症的有效手段。鞘内注入异烟肼、地塞米松等有助于药物直接作用于脑室内膜及软脑膜，使脑池、蛛网膜下腔中走行的颅神经和血管局部药物浓度增高，有效地控制结核性脑膜炎的炎性反应。而重症结核性脑膜炎若不及时有效治疗，后遗症多，病死率高，侧脑