辨证分型治疗对冠心病介入术后患者血浆FIB及血脂的影响

1、辨证分型治疗对冠心病介入术后患者血浆FIB及血脂的影响关键词：冠心病 介入术后 血浆纤维蛋白原 血脂 辨证分型 通冠胶囊 冠心方冠心病介人治疗(pereutaneous coronary intervention，PCI)作为冠心病的有效治疗方法已经广泛应用于临床，但术后的急性血管闭塞和再狭窄一直是冠心病介人存在的两个主要问题，中西医结合防治PCI术后的并发症有独特的疗效。我们在临床观察中发现，冠心病介人术后中医证型不仅表现为气虚血瘀，也有气虚痰瘀证型，在常规西医治疗的基础上采取辨证治疗往往收到良好的效果，但对冠心病介人术后患者的证型变化规律和本质，以及辨证治疗的相关机理认识尚缺乏。本文旨在探

2、讨冠心病介人术后患者的证型变化规律，以及通冠胶囊和冠心方辨证治疗对患者血浆纤维蛋白原及血脂的影响。1 资料与方法11 研究对象选择病例选自1998-2003年在我院心脏中心(不包括二沙分院)成功接受PCI的冠心病患者，同时符合以下纳人标准和排除标准者。(1)诊断标准：冠心病诊断标准及PCI手术成功标准参考美国心脏病学院和美国心脏病协会(ACCAHA)2001年修订的ACI指南。(2)纳人标准：符合冠心病诊断标准，包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛(初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛及自发型心绞痛)或心肌梗死患者；经冠状动脉造影证实狭窄程度至少有一处病变75，并成功行PCI的术后患者。(3)排除标

3、准： 除外恶性或急进型高血压病、严重糖尿病、肝肾功能不全及血液系统疾病患者； 伴有房内或室内传导阻滞及其他足以引起继发性ST-T改变者； 年龄小于40岁或大于80岁者； 已经溶栓疗法治疗患者； TIMI血流超过2级者； 精神病患者及不愿配合者。满足上述标准的病例118例，根据中医辨证气虚血瘀证型(为通冠胶囊组，39例)，气虚痰瘀证型(为冠心方组，36例)，其余为西医常规治疗组43例。2组一般资料见表1，其相关参数经统计学处理差异均无显著性(P005)。(4)辨证分型：冠心病介人术后患者进行中医辨证分型，分为气虚血瘀和气虚痰瘀证型，由3名经验丰富的中医专家共同进行(两名主治医师和一名副主任医师以

4、上中医师)。冠心病血瘀征象的依据包括：胸痛，舌质紫暗或有瘀斑，口唇及齿龈紫暗，舌下脉络曲张，脉涩或结代。冠心病气虚征象的依据包括：疲乏、气短、舌质淡胖嫩或有齿痕，脉沉细。痰浊征象的依据包括：咯痰，喉中痰鸣，舌苔腻，脉滑(主要条件)；嗜睡，胸腹痞闷，肥胖，口干不饮，恶心呕吐(次要条件)。辨证标准符合下列任何一项即可辨为痰浊： 具备主要条件2项； 舌苔腻加次要条件1项； 咯痰加次要条件2项； 喉中痰鸣或脉滑加次要条件3项； 具备次要条件4项。12 治疗方法西药对照组、通冠胶囊组和冠心方组均接受以下西医处理。(1)术前用药：肠溶阿司匹林150 mg，1次d，术前3 d服用； 力抗栓250 mg，2次

5、d，术前48 h服用。术中用药：肝素10 000 U，操作每延长1 h，追加2 000 U。术中是否应用冠状动脉内硝酸甘油及剂量，视具体情况而定。(2)术后用药：术后4 h，检测凝血3项(APTT，CT，PT)，激活的凝血时间( tAC)通冠胶囊组和冠心方组则在以上处理基础上于手术日分别开始给予气虚血瘀证型患者服用通冠胶囊(本院制剂，由黄芪、丹参、冰片和水蛭组成)15 g，3次d，连续1个月；气虚痰瘀证型患者冠心方(广州中药一厂制剂，由橘红、法半夏、云茯苓、甘草、枳壳、竹茹、党参、丹参等组成)18 g，次d，连续1个月。服药前7 d和观察期间禁止用其他影响血脂和凝血功能药物。在服药期间，要求患

6、者在保证营养的前提下，适当减少淀粉等主食热量的摄入，避免高脂、高糖 饮食，多吃蔬菜，适当增加体育锻炼。每季度集中举行1次健康教育，并由研究者指导制定食谱。13 检测方法纤维蛋白原用比色法在ACL3000分析仪(Instnunentation Laboratory，Lexington，MA，USA)检测，乳胶购自Instnanentation l_amtory Company(I_ex ington，MA，USA）；血脂各项用CL一7200 Clinical Chemistry Analyzer(SHIMADZU，日本)检测，试剂购自上海波亚生物科技有限公司(美国HorizonDiagnosti

7、csINC，Sanantonio)，严格按说明书操作。14 统计学方法数据采用 s表示，统计分析采用t检验。2 结果表2结果显示，治疗前3组患者之间血浆纤维蛋白原含量无差异，但均较正常人的血浆纤维蛋白原含量(291061)gL明显升高；治疗后，通冠胶囊组直到30 d，血浆纤维蛋白原明显较治疗前降低(P3组患者在治疗前，气虚痰瘀组患者TC较其余两组高，有显著性差异(P3 讨论冠心病介入治疗后患者的表现以瘀血阻脉为主，原因有：PTCA和或支架置入术所致的外源性创伤和内皮细胞损伤，属中医气虚、血瘀范畴；术后再狭窄的冠心病患者，临床常见胸痹、心悸，伴见舌暗脉弦或涩，血瘀积分升高；动物实验发现，术后血管

8、桥内有大量血小板聚集、黏附，血管中膜平滑肌细胞向内移行和过度增生，使内膜增厚。结合最近临床及实验研究结果，从全方位多层次综合分析，可得出冠心病再狭窄的病机主要是气虚导致的再次血瘀，为“本虚标实”。对于冠心病血管重建术后出现的证候研究目前所见文献不多，我们的研究发现，冠心病介入术后患者表现的证候不同于大多数文献所报道的单纯“气虚血瘀”，而是包括“气虚血瘀”和“气虚痰瘀”多型证候，这提示我们在中医药防治冠心病介入治疗后有必要进行辨证施治。应该明确，气虚痰瘀证和气虚血瘀证虽然临床上多相兼出现，但确实存在差异。确立冠心病心气虚证、血瘀证以及痰浊证诊断标准是探讨冠心病介入术后中医证候的前提，对于血瘀证研

9、究较多，而对于心气虚证目前一般参考1990年10月中国中西医结合学会心血管学会修订后的冠心病心气虚证诊断标准。研究表明，左室舒张功能、左室收缩功能对心气虚诊断有高敏感性和高特异性，心气虚证主要表现血液流变学异常，而心气虚患者存在血浆心钠素(ANP)、B-内啡肽(B-EP)、内皮素(ET)、血管紧张素II(ATII)、降钙素基因相关肽(CGRP)代谢异常，故这些指标可作为标准进行辨证。对痰浊证的辨证客观化、标准化研究是进行冠心病介入术后辨证施治的基础。有研究者应用多元分析法对中医痰证进行研究，初步确立了与痰证最精确和相关型最大的指标，符合中医临床实际，有较高的敏感度、特异度和准确度，对中医证候(

10、痰证)的定量化，规范化和标准化有较大意义。而从痰证的实验室指标来看，冠心病的血脂代谢异常，TG、LDLC升高，HDLC降低是冠心病痰浊证候特有的生化基础，自由基的清除率下降，血液流变学异常，轴流和缘流发生紊乱，这是血流中的有形成分和无形成分不循常道的结果，正是属于“痰证”的范畴，在免疫功能方面，痰证患者的淋巴细胞转化率(LBD)低于非痰证患者，而IgG、IgM、C3、C4、和CH50均高于正常人，提示冠心病患者痰证处于细胞免疫功能低下，体液性免疫反应活跃的状态。我们研究发现，气虚血瘀和气虚痰瘀患者之间血浆纤维蛋白原含量无差异，但均较正常人的血浆纤维蛋白原含量明显升高，而气虚痰瘀患者的TC较气虚血瘀患者高。本研究从一个方面证实了两种证型各自的理化基础，有益于对冠心病介入术后患者用定量和客观化方法进行辨证分型。针对冠心病介入术后气虚血瘀和气虚痰瘀证型，我们在常规西医治疗的基础上采取辨证治疗往往收到良好的效果，即气虚血瘀患者以益气活血为则，方用黄芪、丹参、水蛭和冰片组成的通冠胶囊，而气虚痰瘀证型患者以健脾益气，化痰祛瘀为法，方用冠心方。血浆纤维蛋白原变化可直接反映血黏度，该指标的升高是血液处于“高黏”状态的标志，显示微循环阻力增大，血行不畅，血液瘀积