最新妊娠滋养细胞疾病病人的护理

1、模块四：妇科病人的护理情境四：妊娠滋养细胞疾病病人的护理学习要点：妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病， 主要包括葡萄胎、 侵 蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。 葡萄胎是一种良性病变， 为组成胎盘的绒毛滋养细胞增 生，发生水肿变性， 各个绒毛的乳头变为大小不一的水泡， 水泡间有细蒂相连成 串，形如葡萄。目检可见病变局限于子宫腔内， 不侵入肌层， 也不发生远处转移； 镜下可发现滋养细胞不同程度增生，绒毛间质水肿呈水泡样，间质内血管消失。 侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外； 肌层内的葡萄胎组 织继续发展可以穿破子宫壁而引起腹腔内大出血；常转移至阴道、肺部、 甚至脑 部；其全部来

2、自良性葡萄胎，大多数发生在葡萄胎清楚后 6 个月内，预后较好。 绒毛膜癌是滋养细胞疾病中恶性程度最高的一种，早期就可通过血性转移至全 身，破坏性更强，肺部最多转移；可继发于葡萄胎，也可发生于足月产、流产及 异位妊娠后；镜下发现滋养细胞极度不规则增生，绒毛结构消失。 滋养细胞疾病 是对化疗最为敏感的疾病之一，所以首选治疗方案是化疗。本节着重学习葡萄胎的临床表现、 处理原则、护理评估和护理措施；学习侵 蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的临床表现和护理措施； 学习化疗药物的毒副作用及用药 反应观察，减轻化疗病人不适。学习本节内容要求能说出各种滋养细胞疾病性质和临床特点； 能说出葡萄 胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的

3、异同点； 能对滋养细胞疾病病人进行整体护理 及随访指导。重点、难点解释：一、葡萄胎【临床表现】（一）生理方面1. 症状：(1) 停经后阴道流血：为最常见的症状，多在停经812周以后出现不规则反复阴道流 血，时断时续，开始量少以后逐渐增多。(2) 妊娠呕吐：出现时间较正常妊娠为早，持续时间较长，且症状严重，纠正不及时可 导致水电解质紊乱。(3) 腹痛：为阵发性下腹隐痛。一般发生在阴道流血前。2. 体征：( 1 )子宫异常增大、变软：由于滋养细胞水泡状变化或宫腔积血，大多数病人子宫大于 相应月份的妊娠子宫大小。(2) 妊娠期高血压疾病征象：多发生于有子宫异常增大和HCG水平异常升高者。( 2)卵巢

4、黄素化囊肿：常有双侧卵巢囊性增大、囊壁薄，表面光滑。3. 辅检：(1) HCG测定：水平高于正常。；( 2)多普勒超声检查：听不到胎心(3) B 超：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。表现为子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊 或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声。(二) 心理社会方面：担心对今后生育影响，对清宫术的恐惧。【处理原则】1. 迅速清除子宫腔内容物一旦确诊应迅速清除宫腔内容物。待子宫缩小后再慎重刮宫，并将刮出物送病理检查。若病人无生育要求、子宫增大迅速、年龄在40 岁以上可行子宫切除。2. 预防性化疗 对于年龄大于 40 岁、刮宫前子宫比相应的妊娠月份明显大或短期内迅速增大、水泡

5、小、病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型增生、血及尿内HCG浓度异常升高、出现可疑的转移灶、或无条件随访的病人可采用预防性化疗。护理评估】 （一）病史：询问病人及其家属的既往疾病史。病人的月经史、生育史，此次妊娠的反应， 有无剧吐，阴道流血等。若有阴道流血，应询问阴道流血的量、质、时间，并询问是否有水 泡状物质排出。（二）身体评估：病人往往主诉无自觉胎动，触不到胎体。评估出血的时间、量、阴道排出 水泡状物。评估妊娠期高血压疾病的征象，贫血的症状。若急性大出血可出现休克。病人因 子宫快速增大可有腹部不适或阵发性隐痛，发生黄素囊肿急性扭转时则有急腹痛。（三）心理社会评估： 病人及家属可有极大的

6、不安， 担心此次妊娠的结局及对今后生育的影 响，并表现出对清宫手术的恐惧，要评估可能产生的心理问题及应对方式。【护理诊断】恐惧：与葡萄胎对健康的威胁及将要接受清宫手术有关自尊紊乱：与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随访的知识【护理目标】1病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。2病人能接受葡萄胎及流产的结局。3病人能陈述随访的重要性和具体方法。【护理措施】1心理护理2严密观察病情3作好治疗配合4健康及随访指导 告知病人进高蛋白、高维生素、易消化饮食，适当活动，睡眠充足；正确留置尿标本；保持外阴清洁，以防感染；每次刮宫手术后禁止性生活 1 个月。葡萄胎

7、的恶变率约10%-25%需重视定期随访：一般为第1次刮宫术后每周测定 1次HCG直至降低到正常水平。随后的三个月内仍每周随访1次血、尿HCG三个月内均为阴性改为每半月检查1 次，共 3个月，若连续阴性，则每月检查 1次持续半年，第二年起每半年 1 次，共随访 2年。在随访血、尿 HCG的同时应注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状， 定时妇科检查、盆腔 B超及X线胸片检查。在2年中做好避孕，首选避孕套，一般不选用宫 内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。二、侵蚀性葡萄胎【临床表现】（一）生理方面1 症状和体征：（1）阴道流血：葡萄胎清除后出现不规则阴道流血或月经恢复正常数月后又流血

8、，量多少 不定，可有腹痛。（2）转移灶的表现：较常见也较早的转移部位为肺，其次是阴道及子宫旁组织，脑转移较 少，但致死率高。肺转移的常见症状为咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛等。发生阴道、宫颈转移时， 局部出现紫蓝色结节， 其溃破后可大出血。 脑转移时则出现神经系统的相应症状和体 征，如头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷。2. 辅助检查（1）血或尿HCG测定：葡萄胎排空后 8周持续阳性或一度转阴后又转为阳性。（2）胸部X线摄片（ 3）妇科检查：子宫大于正常，质软，发生阴道宫颈转移时局部可见紫蓝色结节。（4）其他：出现神经系统症状时，可作脑部CT显示转移灶。若没有显示可进一步查脑脊液及血浆HCG含量。（二）

9、心理社会方面：病人有不适、恐惧感、担心疾病的预后、害怕化疗。【处理原则】以化疗为主。 病灶在子宫， 化疗又无效时可作子宫切除。 年轻病人在作子宫切除时可考虑保 留卵巢。【护理措施】（一）心理护理（二）严密观察病情（三）做好治疗护理（四）转移灶护理1. 阴道转移病人的护理（ 1 ）卧床：预防出血，密切观察阴道有无溃破出血，禁作阴道检查和窥阴器检查。（ 2）配血备用：做好各种抢救器械和物品的准备（3）发生大出血时，立即通知医生并配合抢救。用长纱条填塞阴道压迫止血。2. 肺转移病人的护理（1）卧床休息：减轻病人消耗、有呼吸困难者给予半卧位并吸氧。（2）治疗配合：按医嘱给予镇静剂及化疗药物。（3）大量

10、咯血：避免发生窒息、休克。一旦咯血应立即通知医生，同时给予头低侧卧位并 保持呼吸道的通畅，叩击背部，排出积血。3. 脑转移的护理 （1）严密观察病情：观察生命体征，观察出入量，观察有无电解质紊乱的症状，做好观察 记录。（2）治疗配合：按医嘱给予静脉补液，给予止血剂、脱水剂、吸氧、化疗等。（3）预防并发症：采取必要的护理措施预防跌倒、咬伤、吸入性肺炎、角膜炎、褥疮等发 生。（4 ）检查配合：作好 HCG测定、腰穿、CT等项目的检查配合。（ 5 ）昏迷、偏瘫者按相应的护理常规实施（五）健康教育：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人进食，以增强机体的抵抗力。 注意休息， 避免劳累。 阴道转移

11、者应卧床休息， 以免引起溃破大出血。 注意外阴清洁， 以防感染。节制性生活，做好避孕。出院后严密随访。第一年内每月随访1 次， 1 年后每 3个月 1 次、持续 3 年。再每年 1 次至 5 次，以后每两年 1 次。随访内容同葡萄胎。三、绒毛膜癌【临床表现】（一）生理方面1. 症状及体征：（ 1 ）阴道流血：表现为产后、流产后、葡萄胎清宫术后不规则阴道流血，量多少不定；若 原发灶消失，可以无阴道流血，甚至闭经。也可表现为一段时间月经正常，以后发生闭经， 然后阴道流血。（ 2）子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排出后4-6 周子宫未恢复到正常大小、质地偏软、不均匀性增大。（ 3 ）卵巢黄素化

12、囊肿（ 4）腹痛：癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致。（ 5 ）转移灶表现：肺部最多发，阴道次之。2. 辅助检查：（1 ）血HCG测定：在葡萄胎清宫、人工流产、自然流产、异位妊娠清除或足月妊娠分娩后4周以上血HCG水平持续高水平，或正常后再度升高。（2）组织学检查：在子宫肌层或子宫外转移灶中见成片滋养细胞浸润及坏死、出血、没有 绒毛结构。（二）心理社会方面 病人感到悲哀、痛苦、无助感，尤其恐惧死亡，迫切希望医护人员和家属的关心、理解。【处理原则】 化疗为主，手术为辅。年轻未生育者尽可能不切除子宫，保留生育功能。【护理措施】1心理护理2严密观察腹痛及阴道流血情况3积极处理，减轻不适对疼痛、化疗副反

13、应等，积极采取措施，减轻症状，尽可能满足病人的合理要求。4治病配合 接受化疗者给予化疗护理。手术者按腹部手术护理。转移症状出现时，按相 应的护理。5营养与休息 鼓励进食，提供病人喜欢的食谱，注意营养，清淡易消化。有转移灶症状 出现时，应卧床休息，待病情缓解后再适当活动。节制性生活并落实避孕措施，有阴道转移 者严禁性生活。四、化疗病人的护理【护理评估】（一）病史：采集病人既往用药史，尤其是化疗史及药物过敏史。记录既往接受化疗过程中 出现的药物副反应及应对方法。询问造血系统、消化系统、肝、肾疾病史以及疾病的诊治过 程。采集病人的肿瘤疾病史，发病时间、治疗方法及效果，目前的病情状况。（二）身体评估1

14、. 测量生命体征，了解病人一般情况（意识状态、发育、营养、面容与表情） ；观察皮肤、 粘膜、淋巴结有无异常。2. 准确测量并记录体重，以正确计算和调整药量。3. 评估病人的日常生活规律4. 评估原发肿瘤的症状和体征5. 辅助检查 测血常规、尿常规、肝肾功能、血小板计数等，了解化疗药物对个体的毒性反 应，化疗前若有异常则暂缓化疗。（三）心理社会评估：病人对化疗的副反应有无恐惧、自悲，尤其再次化疗的病人更明显。 【护理诊断】营养失调 低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关 体液不足：与化疗所致恶心、呕吐、腹泻有关 有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关【护理

15、目标】1病人能满足机体的营养需要。2病人没有感染。3病人补充足够的水分。4病人能够维持良好自尊。【护理措施】（一）心理护理（二）健康教育：鼓励病人多进食，根据病人的口味提供高蛋白、高维生素、易消化饮食， 保证所需营养的摄入及液体的摄入。 指导病人饮食前后漱口， 经常擦身更衣， 保持皮肤干燥 和清洁，注意休息，保持充足睡眠以减少消耗。（三）用药护理1. 根据医嘱严格三查七对，正确溶解和稀释药物，并做到现配现用。2. 保护静脉 从远端开始，有计划地穿刺，并使穿刺次数减少到最少。3. 预防药物外渗4. 调节速度5. 保证疗效（四）药物副反应及护理1. 造血功能障碍 主要表现为外周血白细胞和血小板计数减少，表现为牙龈出血、鼻出血、 皮下淤血、阴道出血，严重时贫血。淋巴细胞也同样下降，因而造成免疫抑制。常发生继发 感染，出血倾向，可危及生命。定期测定白细胞计数， 低于3.0 X 109/L ,应与医生联系考虑停药。 对于白细胞计数低于正常9的病人要采取预防感染的措施，严格无菌操作。若白细胞低于1.0X 109/L 时要进行保护性隔离，减少探视，禁止带菌者入室，净化空气，应用抗生素、输新鲜血或白细胞等。2. 消化道反应 最常见的为恶心、呕吐，多数在