诊断学症状篇发热（课堂PPT）

1、1症状篇症状篇第一节发热第一节发热发热2发热发热v 一、正常体温与生理异常一、正常体温与生理异常 定义定义 发热发热 不明原因发热不明原因发热v 二、发病机制二、发病机制v 三、病因三、病因v 四、临床表现四、临床表现 1、发热分度、发热分度 2、临床过程及特点、临床过程及特点 3、热型、热型v 五、伴随症状五、伴随症状v 六、问诊要点六、问诊要点v 七、治疗要点七、治疗要点3与发热相关的概念与发热相关的概念发热定义发热定义n 机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时n 产热过程产热过程，散热过程不能相应，散热过程不能相应或散热或散热n 使体温超过正常范

2、围称为发热使体温超过正常范围称为发热n 或体温波动超过或体温波动超过1.2 正常体温与生理变异正常体温与生理变异n正常人一般为正常人一般为 3636-3737 左右左右n2424小时内体温波动范围一般小时内体温波动范围一般1 1昼夜昼夜 运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高n老年人稍低于年轻人老年人稍低于年轻人正常体温：正常体温： 腋窝腋窝 36.236.237.237.2 舌下舌下 36.536.537.537.5 直肠直肠 36.936.937.937.94发热的目的发热的目的n增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造

3、一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。n发热是临床许多类疾病的共同表现。发热是临床许多类疾病的共同表现。55与发热相关概念与发热相关概念急性发热急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者病因学病因学绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数6“不明原因发热不明原因发热”的准确定义的准确定义Fever of Unkown Origin(FUO)1.1.发热持续发热持续2 2 3 3周以上周以上; ;2.2.体温数次超过体温数次超过38.538.5；3.3.经完整的病史询问、体检和常规

4、实验经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（室检查不能确诊（1 1周内）。周内）。与发热相关概念与发热相关概念77原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin FUO）FUO 病病因因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%8与发热相关概念之体温升高中暑中暑甲亢甲亢 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤过热过热鱼鳞病鱼鳞病体温升高体温升高发热？发热？9过热（过热（hyperthermia)hyperthermia) 调定点并未发生移动，而是调定点并未发生移动，而是由于由于体温调节障碍体温调节障碍，或，或散

5、热障碍散热障碍及及产热器官功能异常产热器官功能异常等，体温调等，体温调节机构不能将体温控制在与调定节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是点相适应的水平上，是被动性体被动性体温升高。温升高。 10体温升高体温升高 发热？发热？36 40 生理性体温升高生理性体温升高剧烈运动剧烈运动 月经前期月经前期心理性应激心理性应激食物热食物热11体温升高体温升高生理性生理性 剧烈运动剧烈运动病理性病理性发热（调节性体温升高）发热（调节性体温升高）过热（被动性体温升高）过热（被动性体温升高）月经前期月经前期心理性应激心理性应激有致热原有致热原无致热原无致热原12二、发 生 机 制机体机体产热产热散热

6、散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ） 内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen） 13二、发 生 机 制 1、致热源性、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作

7、用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热142 2、非致热源性发热、非致热源性发热n 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等15三、病因与分类1. 感染性发热感染性发热*n各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等162. 非感染性发热非感染性发热n无菌性坏死物质的吸收：术

8、后、烧伤、出血等无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病n内分泌代谢障碍：如甲亢、内分泌代谢障碍：如甲亢、n皮肤散热减少：如广泛性皮炎皮肤散热减少：如广泛性皮炎n体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。他表现，属功能性范畴。17常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、

9、各种病原体（细菌、病毒、 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手

10、术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见非非 感感 染染 性性 发发 热热18鉴别发热总体上应把握的两个要点鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。 注意把握一些常见病的特征表现注意把握一些常见病的特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区

11、肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等2. 注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现19 警言警言 许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种一种抗菌素抗菌素，此时详细了解用药时间与体温，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。20四、临 床 表 现

12、212.2.发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点（1）体温上升期）体温上升期 骤升型：骤升型：体温几小时内达体温几小时内达39403940或以上，或以上， 如疟疾。如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰， 如结核。如结核。四、临 床 表 现22（2 2）高热期）高热期 体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间（3 3）体温下降期）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。如炎。四、临 床 表 现2337383940T

13、emperature hoursSet-pointtemperature四、临 床 表 现243 3、热型及临床意义、热型及临床意义n 发热患者在每天不同时间测得的体温数发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。态（形状）称为热型。n 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n 根据热型的不同有助于发热病因的诊断根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。和鉴别诊断。四、临 床 表 现2525 1 1、稽留热：、稽

14、留热：T T维持在维持在39-4039-40以上高水平达数以上高水平达数天或数周，天或数周，2424小时波动不超过小时波动不超过11， 常见于大常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期。叶性肺炎、伤寒高热持续期。 2626 2 2、弛张热：又称败血症热型，、弛张热：又称败血症热型，T T在在3939以上，以上，波动幅度大波动幅度大2424小时超过小时超过22，体温最低时仍在正，体温最低时仍在正常以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核、常以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。化脓性炎症等。27273 3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降

15、至正常水平，无热期（间歇期）可持降至正常水平，无热期（间歇期）可持1 1天至数天，天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。性肾盂肾炎等。2828 4 4、波状热、波状热: :体温逐渐上升达体温逐渐上升达 39 39 或以上，数天或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏杆菌病。如此反复多次。见于布氏杆菌病。2929 5 5、回归热、回归热: : 体温急剧上升至体温急剧上升至 39 39 或以上，持或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热

16、期与无热期续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病。奇金病。30306 6、不规则热、不规则热: : 发热的体温曲线无一定规律，可见发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。31必必 须须 了解了解以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热不规则热n 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。n 因解热药或糖皮质激素的应用，

17、影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。n 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。或无发热。四、临 床 表 现32 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：四、临 床 表 现33五、伴随症状五、伴随症状v寒战寒战v结膜充血结膜充血v单纯疱疹单纯疱疹v淋巴结肿大淋巴结肿大v肝脾肿大肝

18、脾肿大v出血出血v关节肿痛关节肿痛v皮疹皮疹v昏迷昏迷34寒战寒战v绝大多数发生在体温上升期绝大多数发生在体温上升期v大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎败血症、急性胆囊炎、流脑、急性败血症、急性胆囊炎、流脑、急性溶血、输血反应溶血、输血反应35结膜充血结膜充血v麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤寒、钩端螺旋体病寒、钩端螺旋体病36单纯疱疹单纯疱疹v大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日疟、流感疟、流感37淋巴结肿大淋巴结肿大v传染性单核细胞增多症、风湿热、传染性单核细胞增多症、风湿热、结核、化脓性感染、白血病、淋巴结

19、核、化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌、丝虫病瘤、转移性癌、丝虫病38肝脾肿大肝脾肿大v传染性单核细胞增多症、肝炎胆道传染性单核细胞增多症、肝炎胆道感染、布鲁菌病、疟疾、结缔组织感染、布鲁菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病性血吸虫病39出血出血v重症感染、传染病、流行性出血热、重症感染、传染病、流行性出血热、肝炎、斑疹伤寒、败血症、血液病肝炎、斑疹伤寒、败血症、血液病40关节肿痛关节肿痛v败血症、猩红热、结缔组织病、风败血症、猩红热、结缔组织病、风湿热、布鲁菌病、痛风湿热、布鲁菌病、痛风41皮疹皮疹v麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒免疫性疾病、药物热伤寒免疫性疾病、药物热42昏迷昏迷v先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、流脑、中毒性菌痢、中暑流脑、中毒性菌痢、中暑v先昏迷：脑出血、巴比妥类安眠药先昏迷：脑出血、巴比妥类安眠药物中毒物中毒43六、问 诊 要 点起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否