心血管危险控制与循证医学

1、心血管危险控制与循证医学心血管疾病是世界上的头号“杀手”，近年来随着中国经济的迅速发展，生活方式和饮食习惯的改变，据1995年卫生部公布的统计数字表明，我国的心血管疾病（包括脑卒中）死亡已据全部死因的首位，占总死亡的40.7，据此推算全国每年死于心血管疾病者在200万以上。就高血压病而言，全国有患者1亿多，每年新增患者350万，患病率每10年迅增50；每年新发脑卒中病例高达150万人，死亡100万，剩余的患者中75致残，全国约有脑卒中致残者600万。预计到2020年，冠心病和脑卒中将成为全球排名第1位和第4位的疾病。显然，心血管危险成为威胁人民健康的越来越严重的问题。 1 “心血管危险”和“心

2、血管危险控制”的新概念 心血管危险因素（cardiovascular risk factor）是指凡对心血管危险产生因果影响的因素。如冠心病的独立危险因素即与冠心病之间有因果和定量关系，现已公认的有吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病和老年。 促发性危险因素是指可加重独立危险因素的危害性，如肥胖、体力活动少、早发冠心病家族史、种族特征和心理社会因素等。 条件性危险因素则为与冠心病的危险性平行，但因果、定量及独立关系未明确，如血甘油三酯（TG）、小LDL颗粒、脂蛋白（a）、半胱氨酸、纤维蛋白原、C-反应蛋白升高等。正在研究中的冠心病新的危险因素有：“正常范围”内的胆固醇/血压/血糖、氧化LDL胆固醇、

3、高TG血症、高半胱氨酸血症、脂蛋白（a）、左室肥厚、慢性感染（肺炎衣原体、幽门螺杆菌、巨细胞病毒等）、炎病标记、凝血因子异常等。 危险标记（risk marker）是指有助于识别心血管病的指标，如左室重量指数、血肌酐等，与心血管危险显著相关，但无因果关系。 1991年美国著名的心血管病专家Braunwald和Dzau提出了“心血管事件链”（cardiovascular continuum）的概念，认为导致心血管死亡的事件（危险因素动脉粥样硬化心肌缺血心肌梗死心室重构心力衰竭心律失常死亡）形成一个链样的结构，互为因果，造成恶性循环。因此，应将心血管病作为一个整体进行防治。 近年来提出的心血管危险

4、（cardiovascular risk）的新概念：多种危险因素导致动脉内皮损伤、左室重构和动脉弱样硬化，直到冠心病事件、心衰及死亡的可能性，即在一段时间内发生心血管病的概率。 冠心病、高血压、脑卒中、异常脂蛋白血症、糖尿病等不仅有共同的危险因素，而且互为危险因素；每一种危险因素均有独立作用以及相加的危险作用；多种危险因素同时作用于机体，呈现个体聚集性，大大加重了心血管危险。美国6个随访结果表明，具备一项危险因素时患冠心病的相对危险为9，两项时为25，三项时为77，四项时高达143，即患冠心病的相对危险增长了16倍。 “心血管危险控制”的新概念促使在临床上要确立合理的治疗目标水平：如伴糖尿病、

5、肾脏损伤的高血压患者血压控制应更严格；冠心病患者血胆固醇应控制在更低水平。在“心血管危险控制”的新概念指导下，WHO和中国高血压防治指南都制订了根据心血管危险分层的降压治疗方案，不仅能提高疗效，而且有助于筛选高危患者（包括无症状者），从早期干预治疗中受益。此外，在心血管病预防方面产生了重大的策略转变多重危险因素的综合干预。不从单一的心血管疾病或危险因素出发，而是应对多重危险因素进行综合评价，判断各个患者短期及长期内发生心血管事件总的危险程度（称为“总危险度”），从而强化心血管危险控制，这是今后心血管疾病防治工作的重大任务和主要目标之一。 2 循证医学（Evidence-based Medici

6、ne）的概念及意义 1992年加拿大临床流行病学家David Sackett教授及其同事，在长期的临床流行病学实践的基础上，首先提出循证医学的机关报概念。最近，David Sackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中将循证医学的概念进一步完善为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施。”也就是说，在临床实践中，要将临床医师的专业技能、临床经验与当前系统研究所获得的结果结合起来，从患者的利益出发，以患者为对象，查找证据，严格评价，综合分析，将最佳的证据应用于临

7、床实践。在循证医学理论指导下的循证医学治疗学，用国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验（randomizing control trial, RCT）、RCT的系统评价（systematic review, SR）和汇总分析（meta-analysis，MA）的结果，作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的“金指标”。据此对原有的治疗方法或诊断手段重新加以评估，纠正和更新了以往不少模糊和错误的观点，也成为目前制定各种心血管疾病的治疗指南，包括“1999世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压防治指南”、“中国高血压防治指南”、“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”等一

8、系列指南在内的主要依据。循证医学将所得到的令人信服的证据指导临床实践，不仅对提高医疗质量，而且将对整个临床医学的发展产生十分深远的影响。 3 循证医学在“心血管危险控制”中的应用 3.1 “心血管危险控制”的证据来自随机对照临床试验（randomizing control trial, RCT） 按循证医学的要求，为了评价治疗方案的有效性和安全性，必须设计和进行以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样化、随机化、双盲、对照临床试验（RCT），以获得大量令人信服的有力证据。汇总分析（meta-analysis, MA）是将收集到的、已完成的、具有相同目的相互

9、孤立的多项RCT研究结果，经严格的质量分析，进行系统的、定量和定性的综合性统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论，是一种更高一级逻辑形式的研究。MA有助于解决文献中相互矛盾的结论，加强主要结论和分层的说服力，也可能因样本数加大后说明新的问题。系统评价（systematic review, SR）则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT，综合分析，得出简明、扼要的结论。因此，只有将临床医生的专业知识、临床经验和循证医学的最新证据相结合，才能形成“有权威的医学”，提出并实施最可靠、最安全、最经济、最有价值的“心血管危险控制”的决策。3.2 脑卒中的危险因素及其控制 我国是脑卒

10、中的高发国，心脑血管病有共同的危险因素，并互为因果，密不可分。以脑卒心中为例，高血压、糖尿病、心肌梗死、房颤、血脂水平、饮酒、吸烟、高盐摄入和遗传或家族因素等被认为是脑卒中可能的危险因素。 3.2.1 高血压 高血压对出血型或缺血型脑卒中均是一个最常见的独立的可控危险因素，控制高血压可以减少脑卒中的发病。我国10组人群的队列研究显示，在年龄、性别、吸烟、饮酒、体重指数、血清总胆固醇相同的情况下，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的危险增加49；有效的降压治疗可降低各种类型脑卒中发病率的38、病死率的58。 美国9个主要在北美和欧洲的队列资料证实，舒张压每下降5mmHg，可降低脑卒中的危险34

11、，有13个中国队列和5个日本队列参加的“东方脑卒中和冠心病合作研究”证实，舒张压每下降5mmHg，可使总的脑卒中危险下降44，缺血型脑卒中危险下降39，出血型脑卒中危险下降46。这种血压与脑卒中之间的联系显示在东方人群比西方人群更强烈。 “美国多种危险因素干预试验”约35万3557岁男性参与，随访15年，基线血压仅18人群为理想血压（120/80mmHg）。随着血压升高，多因素调整的冠心病、脑卒中及总死亡率的相对危险显著增加（表1）。因此，不仅要对高血压患者进行治疗，而且对几乎占一半（47），处于血压正常范围内的人群，也要通过改变生活方式使血压水平下降，以减少缺血性心脏病和脑卒中的危险。 表1 “美国多种危险因素干预试验”中男性的死亡率分析 血型 缺血性心脏病脑卒中死亡率总死亡率 RR RR RR 理想血压（120/80mmHg） 1.4 1.000.1 1.006.1 1.00 正常血压（130