刘昌伟教授谈重症下肢缺血的血管腔内治疗

1、刘昌伟教授谈:重症下肢缺血的血管腔内治疗关键词：刘昌伟 心血管网 下肢缺血 血管腔内 介入治疗 下肢动脉硬化闭塞症 球囊扩张 支架 编者按：下肢动脉球囊扩张和支架植入是一种安全和微创的治疗技术，可以迅速重建肢体血流，改善组织供血，赢得溃疡愈合或截趾伤口的愈合时间，在治疗方法的选择上应以安全微创和有效救肢为目的. 摘 要: 目的：评价血管腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症重症下肢缺血的临床效果。方法：2005年4月2006年5月采用血管腔内治疗重症下肢缺血24例共29 条肢体，主要临床症状均为静息痛，其中合并溃疡或肢端坏疽12例（50）。本组29条肢体均接受血管腔内治疗，其中有4条肢体行单纯球囊扩张，4

2、条肢体术中同时行股腘动脉人工血管旁路术联合膝下腘胫动脉血管腔内球囊扩张成形术，21条肢体行支架植入。结果：股腘动脉球囊扩张和支架植入技术成功率为100，膝下动脉球囊扩张成功率为88，术后患者临床症状明显好转，静息痛消失，溃疡愈合。围手术期膝下截肢1例，截肢率为3.4。结论：血管腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症重症下肢缺血是一种安全有效的治疗方法。随着近20年来用于血管腔内治疗材料的发展与进步，下肢动脉硬化闭塞症的血管腔内治疗技术已经有了更新的发展，在观念上也有了新的认识。本研究回顾性分析了2005年4月2006年5月在我院接受血管腔内治疗的24例重症下肢缺血患者（共29 条肢体）的临床资料，评价了血

3、管腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症重症下肢缺血的临床效果。对象和方法对象24例（29条肢体）行血管腔内球囊扩张或支架植入治疗下肢动脉硬化闭塞症的患者中，男14例，女10例，平均年龄67岁（4881岁）。所有患者的主要临床症状均为静息痛，其中12例（50）合并溃疡或肢端坏疽。伴随疾病包括：糖尿病18例，高血压11例，冠心病8例，高血脂6例，脑梗5例，心梗2例。辅助检查 所有患者均在术前行彩色多谱勒超声检查，23例行CT血管重建（Computed Tomography angiography，CTA），1例行动脉造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）。术前平均踝

4、动脉/肱动脉收缩压指数（ankle-brachial index，ABI）为0.49（00.6）。根据CTA或动脉造影可将本组病变分类为：单纯股浅动脉病变10例（12条肢体）；股浅动脉病变合并膝下胫动脉狭窄或闭塞12例（15条肢体）；单纯膝下胫动脉狭窄和闭塞2例。根据TASC分级标准，本组股腘动脉病变可分为：A级2条肢体，B级4条肢体，C级17条肢体，D级4条肢体；膝下腘胫动脉病变可分为：B级2例，C级10例（13条肢体），D级2例。治疗方式 本组24例29条肢体均接受血管腔内治疗，其中有4条肢体术中同时行股腘动脉人工血管旁路术联合膝下腘胫动脉血管腔内球囊扩张成形术，4条肢体行单纯球囊扩张，2

5、1条肢体行支架植入。共植入支架27个（16条肢体植入1个支架，4条肢体植入2个支架，1条肢体植入3个支架），支架直径分别为6（23个）、7（2个）、8mm（2个）；长度为30260mm（6100mm、6100mm、680mm 3个，每个支架重叠1cm），平均长度108.1mm。各种手术方式包括：单纯股浅动脉球囊扩张1条肢体，单纯股浅动脉球囊扩张膝下腘胫动脉球囊扩张1条肢体，单纯股浅动脉球囊扩张支架植入10条肢体，股浅动脉球囊扩张支架植入膝下腘胫动脉球囊扩张11条肢体，股腘动脉人工血管旁路术膝下腘胫动脉球囊扩张4条肢体，单纯膝下腘胫动脉球囊扩张2条肢体。随访 24例患者中，有效随访22例，随访率

6、91.7。随访内容包括：临床症状、溃疡愈合与复发情况、彩超检查、CTA检查等。失访2例。平均随访时间10个月（316个月）。统计学处理 采用SPSS统计软件（10.0），将术前、术后ABI的值进行比较，采用配对t检验，P结果在本组24例29条肢体的治疗中，股腘动脉球囊扩张和支架植入技术成功率为100；但在膝下胫腓动脉球囊扩张的18条肢体中，只有16条肢体成功，成功率为88，失败2条肢体，分别因膝下腘动脉和胫动脉钙化严重，导丝无法通过，但这2例患者的股浅动脉狭窄都行支架植入得到解决，远端侧支循环的血流灌注压力得到提高，患者症状改善，静息痛消失，其中1例患者足趾保持干性坏疽，另1例因术前全足已经坏

7、疽并合并感染，行股浅动脉支架的同时行膝下截肢术，降低了截肢平面。合并足趾溃疡或坏疽患者分别在术中同时行清创和截除足趾，伤口一期缝合。本组术中并发症主要为膝下动脉球囊扩张时出现局部血肿2例，术中行加压包扎好转；术后并发症主要为经皮穿刺部位血肿1例，大腿血肿1例。患者术后平均ABI为0.82（0.41.2），与术前相比差异有显著性（P0.005）。随访结果：（1）股腘动脉腔内治疗情况：1例于术后2个月因膝下动脉血栓、足趾坏疽导致膝下截肢，但股动脉支架仍通畅；支架有50的再狭窄2例，再狭窄率9.5，因患肢侧枝循环建立较好，原溃疡和截肢的伤口已经愈合，患者没有临床症状，未接受再次球囊扩张治疗。（2）没

8、有支架断裂病例。（3）膝下动脉球囊扩张情况：行膝下动脉球囊扩张的18条肢体中，有5条肢体CTA或造影检查发现原扩张胫动脉有再狭窄或闭塞，膝下动脉球囊扩张的再狭窄率达27.8，但侧支循环均建立良好，因患足溃疡和截趾伤口愈合，患者无明显临床症状。讨论慢性下肢动脉硬化闭塞症引起的重症下肢缺血是血管外科治疗的难题，由于此类患者多为高龄，下肢缺血严重并伴有全身性动脉硬化疾病，外科手术风险较大，选择外科手术还是腔内治疗，多年来一直是一个有争议的话题。近年来随着血管腔内治疗材料的进步，血管腔内微创治疗技术也有了发展迅速，在重症下肢缺血的腔内方面也有了更新的认识和进展。目前证实，对于股浅动脉病变的腔内血管成形

9、术（Percutaneous Transluminal Angioplasty，PTA）的早期技术成功率可超过95，且并发症发生率低，是一种安全有效的方法。但是，由于单纯球囊扩张后的弹性回缩、内膜撕裂、夹层、再狭窄和动脉硬化病变本身的进展性等因素，使其远期通畅率令人失望。单纯PTA术后1年再狭窄率可达35。支架植入术能避免PTA术后的血管弹性回缩、残留狭窄以及应用球囊扩张后引发夹层导致的血栓栓塞问题，可用来处理股浅动脉长段、复杂、甚至是严重钙化的病变。近年来应用的镍钛合金支架具有维持血管内径、防止受外力挤压变形和有助于减少支架缩短等优点，较不锈钢支架有更好的通畅率和临床应用效果。但是支架内的假

10、内膜增生仍然是影响远期通畅率的主要问题，同时肢体动脉硬化的进展也是影响远期通畅率的重要因素。笔者的体会是对于较为广泛、狭窄严重，特别是钙化严重的病变，在行球囊扩张的同时应植入支架。对于股浅动脉病变究竟是行单纯球囊扩张还是一期支架植入，一直是一个值得关注的话题。较多学者赞同单纯球囊扩张，反对一期支架植入，但也有一些学者认为应当同时行支架植入。最近一项前瞻性临床研究表明，一期支架植入的远期效果明显优于单纯球囊扩张术。根据笔者经验，对于TASC A级病变或球囊扩张后即刻造影显示效果满意时，可以仅行球囊扩张；但对于病变狭窄明显和钙化严重，应当在球囊扩张的同时行支架植入，这是因为钙化严重的病变在球囊扩张

11、成形时很容易出现内膜撕裂、夹层，甚至血栓形成。支架断裂是临床血管腔内支架植入的新问题，已受到广泛关注。支架断裂后容易导致血管闭塞，使治疗失败。Schlager等道支架的1年断裂率为228，与支架的长度、应用数量、病变部位和每天运动量有关，特别是肢体运动与支架断裂有非常明确的关系.本组有21条肢体植入了27个支架，未发现支架断裂病例，其原因可能与本组病例多为老年重症患者，伴随疾病多，患者日常活动量小，肢体运动幅度和肌肉活动的张力、剪切力等都相对较小有关。当然本组随访的时间平均仅为10个月，还需要长期密切的观察。膝下动脉病变处理一直是临床治疗的难题，特别是合并糖尿病膝下血管病变和糖尿病足时，血管病

12、变广泛，治疗效果较差，截肢率较高。以往对于因膝下动脉病变导致远端流出道差的情况缺少有效治疗方法，外科手术效果也不满意，截肢率较高。近年来随着膝下血管腔内介入球囊的进步，糖尿病膝下血管病变的腔内治疗有了新的进展，取得了较好的临床效果。本组合并糖尿病的病例占75，其中有18条肢体行膝下动脉球囊扩张，占治疗肢体总数的62，成功率达到88，救肢率96.6，效果满意。尽管在随访中发现膝下动脉球囊扩张的狭窄率达到27.8，但由于术后肢体血运迅速恢复，缺血性溃疡和因坏疽截趾的伤口很快愈合，而且再狭窄也是一个逐渐的过程，随着再狭窄的发生，侧支循环也逐渐建立，因此在没有新伤口和感染情况下，患者并无明显临床症状，这就是救肢率大于通畅率的意义。综上所述笔者认为，下肢动脉球囊扩张和支架植入是一种安全和微创的治疗技术，可以迅速重建肢体血流，改善组织供血，赢得溃疡愈合或截趾伤口的愈合时间，特别是对于老年、重症和高危患者，是救肢