儿童重症脑室出血治疗体会

1、    儿童重症脑室出血治疗体会        摘要目的探讨儿童重症脑室出血的治疗方法。方法采用内科疗法加双侧脑室交替引流并腰穿脑脊液置换法，治疗8例儿童重症脑室出血。观察血肿基本清除率、治愈率、总有效率、日常生活活动能力(ADL)Barthel评分。结果治疗15天血肿基本清除率为100%，治愈率50%、总有效率75%，随访半年ADL生存质量高。结论内科治疗结合双侧侧脑室引流加腰穿脑脊液置换是一种简便、安全、有效的治疗儿童重症脑室出血的方法。关键词脑室出血；引流；腰椎穿刺；儿

2、童中分类号R651.1+5文献标识码B文章编号1008-8830(2000)03-0215-02 儿童重症脑室出血无论是原发性或继发性都为预后差、病死率极高的临床急症。我们采用内科治疗加双侧侧脑室外引流结合尿激酶冲洗加腰穿脑脊液置换法，治疗8例重症脑室出血患儿，总结如下。1资料与方法1.1临床资料8例均为1997年1月至1999年9月住院患儿，其中男5例，女3例，年龄(615)岁，平均11岁，全部在发病(124) h内经头部CT证实存在重症脑室出血(全脑室出血、有或无蛛网膜下腔出血1)，入院时均存在不同程度意识障碍。嗜睡0例，浅昏迷4例，中度昏迷3例，深昏迷1例，神经功能缺损评分(3039)分

3、(按1995年全国脑血管疾病会议修订的标准2)。均排除外伤性脑室出血或入院时已有脑疝形成者。经检查，其中继发性脑室出血4例(原发出血部位主要位于基底节和丘脑)；原发性4例，其中发现颅内动脉瘤破裂1例，动静脉畸形1例，原因不明2例。1.2方法患儿均于入院后进行常规内科处理，包括甘露醇脱水、护脑、对症支持、防治并发症等。在内科治疗的基础上，加用双侧脑室穿剌交替引流结合尿激酶冲洗加腰穿脑脊液置换治疗，参照国内许氏3的方法，主要操作如下：发病后648 h内行双侧侧脑室穿剌，取头正中矢位线旁开2 cm，发际后 1.52 cm处，颅锥钻孔后，用内径 0.2 cm的硅胶管(内置钝头导针、前端有数个开口)按常

4、规侧脑室额角穿刺方向缓缓插入35 cm，拔出导针见有血性脑室液喷出，固定引流管于头皮。两侧交替进行如下操作：首先从一侧引流管内注入尿激酶1万单位加生理盐水2 ml，闭管24 h后开放，同时对侧引流管开放。保持引流管最高点在脑室水平线上15 cm左右。根据引流液的颜色及头部CT情况保留引流管714 d。从脑室外引流第2天开始，进行腰穿脑脊液生理盐水置换，每天1次，置换量为1015 ml左右，每次在2040 min完成，置换过程保持双侧脑室引流管通畅开放。于术后第5，15天行头部CT复查，计算血肿基本清除率；随访半年生存质量评定。采用日常生活活动能力(Activity of daily life,

5、 ADL)Barthel指数法，ADL1为完全恢复日常生活；ADL2为部分恢复日常生活；ADL3为生活需人照顾但可扶行；ADL4为卧床不起，但意识清醒；ADL5为植物状态生存。2结果血肿基本清除率：术后5d血肿基本清除3例，达37.5%，术后15 d达100%。疗效：治愈4例，改善2例，无效1例，死于严重肺部感染1例。治愈率50%。总有效率75%。半年后随访生存质量评定：7例患儿半年内全部随访。ADL1 2例，ADL2 3例，ADL3 2例，ADL4 0例，ADL5 0例，无1例死亡。3讨论重症脑室出血致死、致残率极高，若发生在儿童，其颅内压调节能力较成人更差，临床表现可能更为凶险4。颅内压恶

6、性增高、脑疝形成和丘脑下部损伤致多脏器功能衰竭，并且全脑室出血造成第、脑室及中脑导水管积血极易形成梗阻性或交通性脑积水都是病死率高的原因。在儿童，原发性脑室出血比成人较为多见，但无论原发或继发，快速清除脑室内积血，解除压迫和恶性循环，为患儿度过急性期，争取进一步的病因治疗是当务之急。我们发现我们的治疗方法可快速清除脑室积血，引流15 d血肿基本清除率可达100%，其治愈率、总有效率及生活质量均高，病死率也明显较低。该手术操作简便，损伤小，有利于病人的就地抢救和治疗。在紧急情况下于病房内就可完成手术，为进一步治疗赢得了时间。能有效地降低颅内压，从而减少甘露醇等脱水剂的应用，有利于防止肾功能衰竭等

7、并发症的发生。我们还有以下体会： (1)第、脑室和中脑水管积血是重症全脑室出血的致命因素之一，对影响预后最为关键5。、脑室铸型的病人，无论其出血原因如何，预后极差，几乎不能用其他方法即刻清除血肿，但本法对此较适用。以往采用的单侧脑室引流法虽然对清除侧脑室积血能起到一定的作用，但对第、脑室积血铸型作用十分有限，而且引流管易被血凝块堵塞，冲洗液较难流出，而且其颅内压难以控制。双侧法配合腰穿脑脊液置换，由于头部引流管冲洗，能保持腰穿置换所需的动力，即二者形成对口引流的作用，有利于促进中脑导水管和、脑室的复通。并且双侧脑室引流时，当一侧冲洗，另一侧脑室引流管及腰穿同时引流，引流液有两条出路，因而相对比

8、较安全3。(2)本法易于控制颅内压，基本可以防止脑疝的形成，无1例死于脑疝，可能是本法有效地干预了颅内压力的变化，防止脑深部结构受压。从随访的情况看，患儿生存质量颇高，未见继发的脑积水发生。可以认为本法对脑室出血后脑积水可能有一定疗效。其原因可能与结合腰穿置换较易于引流蛛网膜下腔积血，放出血性脑脊液后减少刺激有关6，7。(3)尿激酶(UK)是一种纤溶酶原激活物，有较强的溶解血肿作用。UK在血流中可被血浆-巨球蛋白抑制活性，具有无抗原性，副作用小。CT发现脑室系统内出血，用UK引流术是目前降低脑室出血病人死亡率、致残率十分有效的方法8。我们采用双侧冲洗尿激酶溶解血凝块加腰穿置换的方法，确实大大缩

9、短了血肿清除时间。UK的早期应用也是挽救患儿生命的关键。若起病48 h后应用，死亡率将大大上升9。在我们的实践中，无1例患儿出现再出血，亦说明UK的出血副作用小，可反复应用。有文献认为脑室出血单侧脑室内注入UK在早产儿可为每次1万单位10，根据我们的经验，无出血等副反应发生，用于(615)岁儿童每次单侧1万单位是安全有效剂量。有人认为用于小儿UK总量可达14万单位11。值得一提的是，其中1例8岁女孩，入院时神志为中度昏迷，经我们精心治疗后完全康复出院，至今未发现任何后遗症，而且学习成绩优良。提示我们对儿童重症脑室出血应持积极态度，尽全力抢救，一旦病情好转，往往可以恢复完全，抢救意义极大。(本文

10、编辑：吉耕中)作者简介谢逸群，男，1970年生，本科，医师。谢逸群（410008长沙，湖南医科大学湘雅医院神经病学研究所）许宏伟（410008长沙，湖南医科大学湘雅医院神经病学研究所）杨期东（410008长沙，湖南医科大学湘雅医院神经病学研究所）参考文献1Mart F, Cregas J, Piles S, et al. Spontaneous primary intraventricular hemorrhage: clinical data, etiology and outcome J. J Neurol, 1999, 246(4): 287-291.2陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损

11、程度评分标准 J.中华神经科杂志，1996, 29(6): 381-382.3许宏伟，唐北沙，杨期东，等.双侧脑室置管交替引流加腰穿脑脊液置换治疗重型脑室出血疗效观察 J.中华神经科杂志，1999, 32(4): 223-225.4Mao C, Guo J, Chituwo BM. Intraventricular haemorrhage and its prognosis, prevention and treatment in term infants J. J Trop Pediatr, 1999, 45(4): 237-240.5Todo T, Usui M, Takakura K.

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13、ar hemorrhage in adults: complications and treatment J. New Horiz, 1997, 5(4): 359-363.8朱毅，梁玉峰，丛雪枫，等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血 J.中华神经外科杂志，1999, 15(2): 99.9石俊华，张淼.脑室内灌注尿激酶治疗脑室出血36例 J.中国危重病急救医学，1999, 11(3): 179.10Hudgins RJ, Boydston WR, Hudgins PA, et al. Intrathecal urokinase as a treatment for intraventricular hemorrhage in the preterm infant J. Pediatr Neurosurg, 1997, 26(6): 281-287.11Hudgins RJ,