妊娠晚期联合应用无负荷试验与多普勒脐动脉血流速度测定对胎儿预

1、    妊娠晚期联合应用无负荷试验与多普勒脐动脉 血流速度测定对胎儿预后的评价        【摘要】目的探讨联合仪器监护判断胎儿预后的价值。方法联合应用胎心无负荷试验(NST)及多普勒脐动脉血流速度测定对673例妊娠晚期孕妇进行观察。结果NST可疑型和无反应型组S/D3者发生率比反应型组明显增高，在S/D3组中羊水污染、1分钟Apgar评分7分及低体重儿发生率均明显高于S/D<3组(P<0.005)，NST可疑或无反应型与S/D比值3预测胎儿预后的特异

2、性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值分别为77.86%、83.65%、40.85%、96.30%与98.24%、28.85%、75.00%、88.31%，NST可疑或无反应型联合S/D比值3的特异度、敏感度、阴性预测值和阳性预测值为99.30%、28.85%、88.42%、88.24%。结论NST与多普勒脐动脉血流速度测定联合应用可以提高胎儿宫内缺氧状态的诊断，为临床及时纠正宫内缺氧提供了可靠依据。【关键词】胎心无负荷试验(NST)脐动脉血流速度胎儿预后晚期妊娠The use of fetal nonstress test combined with fetal umbilical artery

3、 doppler velocimetry for assessment of fetal prognosis in late pregnancyLi Hongyan，Wang Xietong，Xing Guangkun（Shandong Provicial Hospital,Jinan 250021）【Abstract】ObjectiveTo discuss the values of combined instrumental monitor for judging fetal prognosis in late pregnancy.MethodsFetal nonstress test(N

4、ST)combined with fetal umbilical artery doppler velocimetry were used in 637 late pregnant women.ResultsThe incidence of systolic-diastolic ratio(S/D)3 in the suspicious and non-reactive NST group is significantly higher than that in the reactive one.The incidence of meconium,1-min Apgar score7 and

5、low birth weight infant in S/D3 group is significantly higher than that in the S/D<3 group(P<0.005).To predicate fetal adverse outcome,suspicious or non-reactive NST has a specificity of 77.86%,a sensitivity of 83.65%,a positive and negative predictive values of 40.85% and 96.30%,respectively.

6、S/D3 has a specificity of 98.24%,a sensitivity of 28.85%,a positive and negative predictive values of 75.00% and 88.31%,respectively.ConclusionThe use of fetal nonstress test combined with fetal umbilical artery doppler velocimetry would improve the diagnosis for fetal anoxia,and give a reliable inf

7、ormation to treat fetal anoxia for clinicians.【Key words】Nonstress testUmbilical artery flow velocityFetal prognosisLate pregnancy胎心率监护作为判断胎儿宫内健康状况的监测方法，在国内外已普遍应用于临床，其中NST作为常规检查，从中筛选异常病例用以判断胎儿宫内安危，但由于多方面原因，其假阳性率较高。近年来多普勒脐动脉血流速度测定技术应用于临床，为预测早期胎儿窘迫又提供了新的围生期监护手段。本文通过673例NST及多普勒脐动脉血流速度测定结果与临床对照，对胎儿预后作出评

8、价。1资料与方法1.1资料来源于1997年10月至1998年11月在我院检查并分娩的孕妇，产前行NST和多普勒脐动脉血流速度测定673例，孕周3642周(15例为3637周高危妊娠入院治疗者)，年龄2342岁。其中正常妊娠514例，高危妊娠159例。1.2检测方法1.2.1NST使用德国产HP M1351A型胎心监护仪，多普勒探头外监护，记录纸速3cm/min。孕妇监测前12h不用镇静剂，取半卧位并向左侧倾斜15度，监测时间为20min，有特殊情况者(如胎儿睡眠等)可酌情延长2040min。1.2.2多普勒脐动脉血流速度测定使用广州三瑞公司产SFR-608A型多普勒脐动脉血流速度检查仪，探头频

9、率5Hz。孕妇休息15min后稍左侧卧位，查清胎方位，在胎儿肢体侧探测脐动脉血流，必要时B超协助定位。取35个以上连续稳定的波形后冻结像，内置软件自动计算S/D值(收缩期最大血流速度/舒张末期血流速度)。1.3结果判断标准1.3.1NST采用凌萝达的标准1，将NST分为3型，即反应型、无反应型、可疑型。1.3.2多普勒脐动脉血流速度测定检测S/D比值，S/D<3为正常，3为异常2。1.3.3围生儿结局判定出生时记录1分钟Apgar评分、羊水性状、新生儿体重等。羊水污染分3度(度、度、度)；Apgar评分7分为异常；孕周37周，体重<2500g为低体重儿。1.4统计学分析用2检验比较

10、各组之间的差异，用2×2列联表计算NST与多普勒脐动脉血流S/D之间的联系，P<0.05有显著性差异。2结果2.1673例NST与多普勒脐动脉血流S/D监测相互关系(见表1)表1673例NST与多普勒脐动脉血流速度S/D监测结果反应型可疑型无反应型合计例%例%例%S/D<345471.7214022.12396.16633S/D3615.001640.00181)45.0040P值<0.005>0.05<0.0051)3例舒张期断流(AEDV)波 673例NST试验反应型460例占68.35%，可疑型+无反应型213例占31.65%。多普勒脐动脉血流S/

11、D测定，<3者633例占94.06%，3者40例占5.94%，由表1可见S/D<3与S/D3者在NST反应型和无反应型中有显著差异，P<0.005。S/D3在无反应型和可疑型中的发生率较反应型明显提高。由此可见，以上两种方法的异常结果有密切联系(2=55.96，P<0.005)，两种方法的结果有显著差异(2=159.91，P<0.005)。2.2673例胎儿预后(见表2、表3)表2显示在可疑型和无反应型组中，羊水污染、新生儿Apgar7分及低体重儿发生率均明显高于反应型组，有显著性差异(P<0.005)。由表3可见，当S/D3时其羊水污染、Apgar7分、低

12、体重儿的发生率与S/D<3者相比有显著差异(P<0.005)。S/D3组中有3例出现舒张期断流(AEDV波)，NST均为无反应型，围生儿结局为死胎1例、先天性多发性畸形1例、低体重儿1例。40例S/D3者中有8例因脐带缠绕或过度扭转致脐血流异常者，其NST结果3例反应型，2例无反应型伴变异减速，3例可疑型伴变异减速和胎动后胎心减速形(type O-dip形)。表2673例NST与胎儿预后例数Apgar7分羊水污染低体重儿例%度度例%例%例%反应型46051.09102.1720.4330.65可疑型+ 无反应型2132411.262310.804119.25157.04P值<

13、0.005<0.005<0.005注：Apgar7分、羊水污染及低体重儿发生例数有重复(表3同) 表3673例多普勒脐动脉血流与胎儿预后例数Apgar7分羊水污染低体重儿例%度度例%例%例%S/D<3633223.48243.79355.5330.47S/D340717.50922.5820.00151)37.50P值<0.005<0.005<0.0051)死胎1例 2.3NST与多普勒脐动脉血流S/D的相互关系在673例中胎儿预后良好者569例，NST反应型460例，其中胎儿预后良好者443例，出现羊水污染、度、Apgar7分及低体重儿等结局不良者17例；

14、NST可疑型或无反应型213例中预后良好者126例，结局不良者87例。S/D<3者633例，胎儿预后良好者559例，结局不良者74例；S/D3者40例，预后良好者10例，结局不良者30例；NST与S/D比值联合监测的673例中有639例两项监测正常或一项监测正常，胎儿预后良好者565例，结局不良者74例；有34例两项监测均异常，其中胎儿预后良好者4例，结局不良者30例；其阳性预测值、阴性预测值、特异度、敏感度见表4。表4NST与S/D比值对胎儿预后的预测价值(%)阴性预测值阳性预测值特异度敏感度NST96.3040.8577.8683.65S/D88.3175.0098.2428.85N

15、ST+S/D88.4288.2499.3028.853讨论3.1胎心监护是对胎儿物理监测的主要方法之一。NST对胎儿宫内健康活力情况的预测具有一定可靠性，它是观察无宫缩时胎动和胎心率之间的变化及胎心率基线变异的改变，以了解胎盘功能及胎儿的氧储备能力3。胎心率的改变可反映胎儿缺氧的状况，胎动时中枢神经系统兴奋可出现生理性的胎心率增速表现为NST反应型，而在缺氧时该中枢受抑制致反应减弱或消失可出现可疑型或无反应型。本文监测的阳性预测值仅为40.85%，说明其假阳性率较高，导致临床采取一些不必要的干预，所以NST监测异常者需结合其他检查方法。3.2胎儿多普勒脐动脉血流速度测定是近年来用于临床检测胎儿

16、-胎盘循环功能的一项新的胎儿监护手段。S/D值反映了胎盘末梢循环阻抗及胎盘血液的灌注量2。正常妊娠时，随着妊娠进展，胎盘血管床阻力逐渐下降，胎盘血流灌注量增加4，S/D比值随孕周增加而逐渐下降2。当胎盘血管阻力增加，血液灌注量下降而胎盘功能不足时S/D升高。AEDV波是脐血流改变的一种极危险的信号，如出现AEDV波应立即终止妊娠。有文献报道5，发生AEDV时，围生儿病死率高达50.00%。本文所监测S/D比值的阳性预测值为75.00%，特异度达98.24%，说明多普勒脐动脉血流监测比NST试验更准确。所以经NST监护筛选后再行脐动脉血流检测为诊断胎儿窘迫及预测新生儿预后提供了一条新的途径。3.

17、3NST试验与多普勒脐动脉血流S/D监测联合应用的特异度达99.30%，说明两项监测均正常者，预测胎儿宫内状况良好且分娩正常新生儿的机率明显增高，两项均异常者胎儿预后不良的机率增加，阳性预测值增加。当NST与脐血流均异常时，说明胎儿大多有慢性宫内受损，新生儿病率将增加。本文通过临床观察，当脐血流S/D值异常尤其AEDV时NST大多异常，与杨玉英等5研究结果相似。脐血流S/D值升高与NST监护异常形同时出现，预测胎儿不良结局比NST监护更准确。敏感度反映的是一种监测方法能够正确诊断真正发病病人中的阳性检出率。本资料所得结果NST+S/D敏感度为28.85%，主要原因是我们以产时各种临床指标及新生儿预后作依据。实际上在此之前对NST及脐动脉血流S/D比值异常者已采取多种干预措施予以纠正，以致多数新生儿预后良好。说明联合应用NST试验和脐动脉血流S/D比值测定，不仅提高了监测特异度，而且也改善了新生儿出生质量。综上所述，NST监护与多普勒脐动脉血流速度测定联合应用，可以提高胎儿宫内缺氧状态的诊断正确率，从而为临床及时采取措施纠正胎儿宫内缺氧状态提供可靠依据。作者单位：李红燕（山东省立医院妇产科济南，250021）王谢桐（山东省立医院妇产科济南，250021）邢光坤（山东省立医院妇产科济南，250021）李梁（山