布艾加尔教授谈：心血管高危患者中下肢动脉疾病治疗状况调查

1、布艾加尔教授谈：心血管高危患者中下肢动脉疾病治疗状况调查    本文英文版已在日本发表 Buaijiaer.hasimu et al. Evaluation of Medical Treatment of Peripheral Arterial Disease in Chinese High -Risk Patients. Circulation Journal. 2007，71(1)95-99. （SCI收录）    关键词：布艾加尔.哈斯木 PAD 踝臂指数 动脉粥样硬化 下肢动脉疾病他汀类 ACEI 

2、;   编者按：下肢动脉疾病是系统性动脉粥样硬化的重要表现之一，与心血管疾病的发病率和死亡率密切相关。本文通过对北京及上海地区28所医院，5254例50岁以上心血管高危的住院患者的踝臂指数的测定，收集病史、生化检查和临床用药情况等资料。得出结论：PAD 是冠心病的等危症，它的治疗情况远远不如冠心病；甚至冠心病的用药情况也不尽人意；因此动脉粥样硬化的不同表现形式冠心病、缺血性脑卒中和PAD，以及作为心血管等危症的糖尿病急需得到规范的强化治疗。    目的：下肢动脉疾病(PAD) 是系统性动脉粥样硬化的重要表现之一，与心血管疾病

3、的发病率和死亡率密切相关。本课题的目的是调查心血管高危的PAD患者抗血小板药物、他汀类和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）应用情况，强调动脉粥样硬化所有表现形式均应得到强化治疗的概念。    方法： 测定北京及上海地区28所医院，5254例50岁以上心血管高危的住院患者的踝臂指数（ABI），ABI0.9诊断为PAD；收集病史、生化检查和临床用药情况资料。将患者分成单纯PAD组（n=301）、PAD合并冠心病或缺血性脑卒中或糖尿病组(n=1033)、单纯冠心病组（CHD only， n=408）、单纯缺血性脑卒中（IS only， n=661）、单纯糖尿病

4、（DM only，n=716）和非PAD非CHD非IS非DM组（参照组, n=1517），多因素logistic回归分析各组患者运用抗血小板药物、他汀类和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的情况 。    结果：在5254例患者 (52.9 男性，平均年龄67.3 岁)中PAD患病率25.4, 其中22.5为单纯PAD； 总样本中, 5.7 为单纯PAD， 19.6为PAD或CHD或IS或DM，7.7为单纯CHD, 12.6为单纯IS，13.6为单纯DM，28.9为参照组。5254例中仅 65.4, 36.9, 46.9 患者接受抗血小板剂、他汀和ACE

5、I。抗血小板剂、他汀和ACEI和三种药物合用在单纯 PAD组 (58.1, 35.9, 53.5 和 21.6) 明显低于单纯CHD组(90.9, 74.5, 70.6 和 55.9, P    结论：PAD 是冠心病的等危症，心血管高危患者PAD患病率高，然而PAD治疗情况远远不如冠心病；甚至冠心病的用药情况也不尽人意；因此动脉粥样硬化的不同表现形式冠心病、缺血性脑卒中和PAD，以及作为心血管等危症的糖尿病急需得到规范的强化治疗。    下肢动脉疾病（peripheral arterial disease, PA

6、D）是系统性动脉粥样硬化的一种表现形式，踝臂指数（ankle-brachial index, ABI）可做为PAD的无创检查手段1-9。与非PAD患者相比，PAD患者全因死亡风险增加3倍，冠心病死亡风险增加6倍1，然而PAD可能是诊断率最低，最未得到强化治疗的动脉粥样硬化性疾病。PARTNERS研究揭示出PAD患者未得到强化治疗，抗血小板药物服用率低于心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）患者7；一项调查显示，与冠心病患者不同，临床医生不为PAD患者处方抗血小板药物8；最近来自动脉粥样硬化血栓形成性疾病预防工作组的报道强调了改善PAD做为诊断不及时和治疗不利的恶性

7、疾病的检出率和治疗率的必要性。    国内尚无PAD治疗情况的报道，本调查的目的是评价动脉粥样硬化高危患者药物治疗情况。            研究方法    研究对象    本研究是中国大规模前瞻性流行病学调查的基线调查部分10。2004年7月1日至2005年1月15日期间，调查了5646例上海和北京地区28所医院的心血管科、神经内科、内分泌科和肾病科50

8、岁以上合并2个或以上危险因素的住院病人，检测ABI ,收集临床数据，并且获得患者知情同意。危险因素包括肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、血脂紊乱和冠心病、脑卒中或PAD史。    临床分组及诊断标准    将患者分成6组：（1）参照组（reference）；（2）单纯冠心病组(CHD only)；（3）单纯脑卒中组(IS only)；（4）糖尿病组(DM only)；（5）单纯PAD组(PAD only)；（6）PAD合并冠心病或脑卒中糖尿病组(PAD and CHD or IS or DM)。参照组指任何血管床无临床诊

9、断的动脉粥样硬化（无冠心病、无脑卒中、无糖尿病及无PAD）。    脑卒中定义为缺血性脑卒中史，缺血性脑卒中经1次以上CT或MRI检查证实，排除出血性脑卒中、腔隙性脑梗塞及心源性或非心源性栓子所致的脑栓塞。TIA诊断必须有TIA症状、体征且CT检查未见脑梗塞证据。 高血压定义为非同日重复测量收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg或正在接受降压药物治疗。    2型糖尿病定义为空腹血糖7mmol/L或症状加随机餐后血糖11.1mmol/L或OGTT 2小时血糖11.1mmol/L；正在接受降糖药物治疗。所有患者

10、均无酮症酸中毒史。    血脂紊乱诊断标准参照中华心血管病杂志于1997年发表的血脂异常防治建议2 。总胆固醇(total cholesterol,TC)5.72mmol/L或甘油三脂(triglyceride, TG)1.70mmol/L或高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL-C）0.9mmol/L或低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDLC）3.64mmol/L，至少符合其中一项定义为血脂紊乱。    吸烟史定义为每天吸烟1支，连续吸烟一年以上。

11、    ACEI类包括卡托普利、贝那普利、福辛普利、依那普利和雷米普利，他汀类包括辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀，抗血小板剂包括阿司匹林和氯吡格雷。    ABI测量方法    患者静卧5分钟，采用标准仰卧位测量，将袖带(气囊宽10cm,长40cm)缠于上臂或踝部，袖带下缘在肘窝或内踝关节以上2.5cm，在肱动脉或胫后、足背动脉走行区涂耦合剂，用5Mhz超声探头（仪器型号：Elite Model.100R）在肘窝或内踝后或第一、二跖趾关节之间探查动脉信号最

12、佳点（动脉搏动声音最响亮，有节奏，与心跳同步），然后充气，探头需保持平稳，当袖带内压力阻断动脉血流时，声音消失，继续充气使压力升高20-30mmHg，然后缓慢放气（3-5mmHg/秒），记录血流恢复的第一声搏动时的血压计读数，即收缩压。任何读数必须是汞柱最接近的上方刻度，如汞柱在两个刻度之间，读数应向上读，且只能读零和偶数。同一肢体如需进行第二次测量，前后两次测量的时间间隔至少为30秒。ABI值为胫后动脉或足背动脉收缩压与上臂收缩压的最高值之比,本研究取两者中的最小值，ABI0.9定义为异常。本研究删除ABI1.4的数据，以减少假阴性。    我们分析了

13、总人群和冠心病、脑卒中、糖尿病或PAD患者中血小板药物、他汀类和ACEI的服用率。    流行病学资料收集    所有参与ABI测量者都参加ABI标准化培训（PAD A Call Action），培训达标后方可进行ABI测量。两位以上测量者测量同一对象的重测信度为Kappa值0.4。使用Access系统建立数据库。采取单人两次录入数据，保证数据的准确性。    统计方法    应用SPSS 11.5软件包建立数据库进行统计分析。计量资料

14、采用两样本等方差的成组比较检验，计数资料的显著性检验采用c2检验，P0.05认为统计学意义。采用多因素Logistic 回归分析不同分组三种药物使用情况。    结 果    一般情况    我们调查了5646例患者，其中192例ABI1.4者和200例数据不全者被剔除；对5254例进行了统计分析，其中47.1为女性，平均年龄67.3±11.7岁。    根据PAD诊断标准ABI0.9，1334例(25.4)患者诊断为PAD,

15、其中301例(22.5)为单纯PAD。在总人群中，5.7为单纯PAD，1033例（19.6）PAD合并冠心病或脑卒中或糖尿病，408例(7.7)为单纯冠心病，661例(12.6)为单纯脑卒中，716例(13.6)为单纯糖尿病，1517例(28.9)无PAD，CHD,stroke 或DM中任一种（参照组）。    从表1列出的五组患者一般情况可以看出，与参照组相比，单纯PAD组、脑卒中组和糖尿病组的ABI值显著偏低，单纯PAD组、脑卒中组年龄显著偏高，单纯PAD组、冠心病组和脑卒中组的收缩压显著偏高，冠心病组和脑卒中组舒张压显著偏高，单纯脑卒中组和糖尿病组的TC和LDL-C显著高，单纯糖尿病组TG显著偏高，单纯冠心病组的HDL-C显著偏低。    治疗情况    从表2可以看出三种证实降低心血管风险有效的药物合用于高危患者比例很低（22.8）。与参照组相比，单纯PAD组中ACEI服用率较高（53.5 vs 41.5，p0.001）,而抗血小板药物、他汀类的服用率及三药合用率无显著性差异；单纯冠心病组抗