临床营养支持的概念及合理应用药科大wh

1、营养支持的概念及合理应用营养支持的概念及合理应用 主要内容主要内容第一部分第一部分 临床营养发展史临床营养发展史第二部分第二部分 临床营养的基本理论临床营养的基本理论第三部分第三部分 营养支持的合理应用营养支持的合理应用第四部分第四部分 进展进展 第一部分第一部分临床营养发展史临床营养发展史二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就临床营养发展史临床营养发展史(国外国外) 1810年：发现第一种氨基酸年：发现第一种氨基酸1838年：命名蛋白质年：命名蛋白质 1920年：命名维生素年：命名维生素 1960年：上海中山医院开始探索外科病人营养代谢与营养治疗年：上海中山医院开始探索外科病人营养代谢

2、与营养治疗 1970年：南京军区总院与北京协和医院应用年：南京军区总院与北京协和医院应用TPN(葡萄糖与蛋白水解液葡萄糖与蛋白水解液) 进行营养治疗获得成功进行营养治疗获得成功 1974年：国内已有文章介绍营养的知识及临床应用总结（陈敏章年：国内已有文章介绍营养的知识及临床应用总结（陈敏章) 1979年：上海中山医院也报告了肠外营养应用经验年：上海中山医院也报告了肠外营养应用经验 1980年：国内生产营养型氨基酸年：国内生产营养型氨基酸(Vamin)、治疗型氨基酸、脂肪乳剂、治疗型氨基酸、脂肪乳剂 (Intralipid)、维生素制剂、维生素制剂(Soluvit/Vitalipid)、微量元素

3、制、微量元素制 剂剂(Addamel/Glycophos) 临床营养概念在国内建立临床营养概念在国内建立 1990年：临床营养概念在国内广泛普及年：临床营养概念在国内广泛普及 临床营养治疗开始为广大临床医师所接受临床营养治疗开始为广大临床医师所接受 部分大型部分大型/综合性医院成立临床营养中心综合性医院成立临床营养中心/临床营养小组临床营养小组 临床营养发展史临床营养发展史(国内国内)第二部分第二部分 临床营养基础理论临床营养基础理论 营养支持的概念营养支持的概念 通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面充足的机体所需的各种营养物质，以

4、达到预防或纠正热面充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量量- -蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用. . 营养支持的目的营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞代谢改善与修复组织器官的结构调整生理功能，促进病人康复 营养物质营养物质糖糖脂类脂类蛋白质蛋白质维生素维生素微量元素微量元素无机盐无机盐水水营养物质的作用营养物质的作用 能量：能量： 维持机体正常体温、维持机体正常生理功能的运作、器维持机体正常体温、维持机体正常生理功能的运作、器 官组织

5、蛋白的更新与修复官组织蛋白的更新与修复( (合成与分解合成与分解) )、生殖功能等。、生殖功能等。 糖：糖： 提供提供/ /转运转运/ /储存能量；神经组织与细胞膜的组成成分；储存能量；神经组织与细胞膜的组成成分； 参与机体抗体与激素的合成等。参与机体抗体与激素的合成等。 脂肪：脂肪： 提供提供/ /转运转运/ /储存能量；细胞膜结构基本成分；参与某些激储存能量；细胞膜结构基本成分；参与某些激 素素( (类固醇类固醇) )的合成。的合成。 蛋白质：器官组织的主要组成成分；维持器官组织的生长、更新蛋白质：器官组织的主要组成成分；维持器官组织的生长、更新 与修复；激素与遗传物质的主要组成成分；提供

6、能量。与修复；激素与遗传物质的主要组成成分；提供能量。 维生素：参与物质代谢的调节作用维生素：参与物质代谢的调节作用( (辅酶辅酶) )。 微量元素与矿物质：参与器官组织的组成；参与各种蛋白与激素微量元素与矿物质：参与器官组织的组成；参与各种蛋白与激素 以及代谢酶的合成。以及代谢酶的合成。葡葡 萄萄 糖糖 糖的分类：糖的分类： 多糖多糖( (淀粉淀粉) ) 双糖双糖( (蔗糖、乳糖蔗糖、乳糖) )、单糖、单糖( (葡萄糖、果糖、山梨醇等葡萄糖、果糖、山梨醇等) ) 糖的代谢：糖的代谢： 无氧酵解、有氧氧化无氧酵解、有氧氧化( (无氧酵解三羧酸循环无氧酵解三羧酸循环) ) 乳酸循环：乳酸循环：

7、肌糖原肌糖原 血乳酸血乳酸 肝糖原肝糖原 血糖血糖 肌糖原肌糖原 糖异生：糖异生： 生糖氨基酸生糖氨基酸( (生酮氨基酸生酮氨基酸) ) 葡萄糖葡萄糖 主要原料：乳酸（糖原分解），氨基酸（肌肉蛋白质分解），主要原料：乳酸（糖原分解），氨基酸（肌肉蛋白质分解）， 甘油（脂肪分解）甘油（脂肪分解） 生理意义：为依赖葡萄糖供能的组织供糖，也是肝脏补充或恢生理意义：为依赖葡萄糖供能的组织供糖，也是肝脏补充或恢 复糖原贮备的主要途经。复糖原贮备的主要途经。碳水化合物是人体主要的供能物质碳水化合物是人体主要的供能物质 葡葡 萄萄 糖糖营养的主要底物，营养的主要底物，4 kcal/g 输入速率输入速率 5

8、mg/kg/min每天最大利用率为每天最大利用率为750g， 实际用量每天以实际用量每天以200300g为宜为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖 血糖维持范围血糖维持范围 150 - 180mg/dl (8.3-10mmol/L) 膳食中的脂类主要是脂肪，脂肪由脂类和蛋白质结合而成。其中存膳食中的脂类主要是脂肪，脂肪由脂类和蛋白质结合而成。其中存 在于血浆中的为在于血浆中的为血浆脂蛋白血浆脂蛋白，可分为：，可分为： 乳糜微粒（乳糜微粒（CM）：来自食物脂肪，主要成分为甘油三酯）：来自食物脂肪，主要成分为甘油三酯 极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLD

9、L）：由肝细胞合成，主要成分为甘油三酯）：由肝细胞合成，主要成分为甘油三酯 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）：在肝脏合成，主要成分是胆固醇酯）：在肝脏合成，主要成分是胆固醇酯 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）：在肝脏合成，主要成分为蛋白质（）：在肝脏合成，主要成分为蛋白质（50%） 磷脂（磷脂（24%）胆固醇酯及少量甘油三酯）胆固醇酯及少量甘油三酯 （4%）和胆固醇（）和胆固醇（2%）等）等 脂肪代谢：脂肪的合成代谢脂肪代谢：脂肪的合成代谢 脂肪的分解代谢脂肪的分解代谢 肠外营养治疗时脂肪乳剂的代谢肠外营养治疗时脂肪乳剂的代谢脂 肪 乳 剂 Lipids脂 肪 乳 剂 Lipids提供

10、能量提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 LCTs亚油酸过量造成免疫抑制，产生前炎症二十烷类亚油酸过量造成免疫抑制，产生前炎症二十烷类. .提供能量比例提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 37(37，每升高，每升高1)1) +12% +12% 严重感染严重感染/ /脓毒血

11、症脓毒血症 +10+1030%30% 大手术大手术 +10+1030%30% 骨折骨折/ /创伤创伤 +10+1030%30% 烧伤烧伤 +50+50150%150% 呼吸窘迫征呼吸窘迫征 +20%+20%机体能量代谢的测定机体能量代谢的测定 直接测热法直接测热法 间接测热法间接测热法 双重标记水测定法双重标记水测定法 心率检测法心率检测法 机体能量消耗的估算方法机体能量消耗的估算方法机体能量代谢的测定对指导临床营养治疗的意义：机体能量代谢的测定对指导临床营养治疗的意义： 了解外科病人的能量代谢规律的目的是为了更好地指导临床营养治了解外科病人的能量代谢规律的目的是为了更好地指导临床营养治疗的实

12、施，间接测热法指导临床营养治疗的作用主要表现在决定营养物疗的实施，间接测热法指导临床营养治疗的作用主要表现在决定营养物质的用量及内容，即确定到底摄入多少热量，给什么，这在危重病人尤质的用量及内容，即确定到底摄入多少热量，给什么，这在危重病人尤其重要。其重要。营养不良对生理功能的影响营养不良对生理功能的影响 大脑功能：焦虑和抑郁评分大脑功能：焦虑和抑郁评分，特殊维生素缺乏（如，特殊维生素缺乏（如VitB6、VitB12）及）及 钙磷镁变化可损害大脑功能钙磷镁变化可损害大脑功能 心血管功能：心肌萎缩心血管功能：心肌萎缩(低心排量、心动过缓、低血压低心排量、心动过缓、低血压) 肾功能：严重者外周循环

13、衰竭，肾血流量和肾小球滤过率肾功能：严重者外周循环衰竭，肾血流量和肾小球滤过率 呼吸功能：膈肌萎缩，最大通气量和肌力呼吸功能：膈肌萎缩，最大通气量和肌力等等 胃肠道功能：肠粘膜细胞萎缩，绒毛体积、腺体体积与数量胃肠道功能：肠粘膜细胞萎缩，绒毛体积、腺体体积与数量等等 体温调节功能：饥饿体温调节功能：饥饿血管收缩反应血管收缩反应低体温低体温认知障碍、意识模糊、认知障碍、意识模糊、 肌无力、运动失调等肌无力、运动失调等 免疫功能：免疫功能：T淋巴细胞和补体功能受损、胸腺萎缩、免疫功能淋巴细胞和补体功能受损、胸腺萎缩、免疫功能 从静脉供应病人所需要的营养要素从静脉供应病人所需要的营养要素: :包括热

14、量、必需和非必需氨基酸、包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。儿可以继续生长和发育。 肠外营养可分为两种：完全肠外营养 （Total parenteral Nutrition, TPN） 全部营养需求均由静脉内提供输注， 而无任何肠内营养摄入 TPN必须完全: 包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素), 必须按需要量提供部分添加肠外营养 （Supplementary

15、parenteral Nutrition, PN） 病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供 肠外营养支持的适应证肠外营养支持的适应证 1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻；2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征。3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD): 4. 放疗和大剂量化疗:5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、 严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症 1. 机械性并发症。机械性并发症。 2. 感染性并发症。感染性并发症。 3. 代谢性并发症。代谢性并发症。 4. 其它并发症。其它并发症。 肠外营养支持肠外营养支持 1.1

16、.中心静脉插管后监测；中心静脉插管后监测；2.2.对导管有关的感染的监测：当拔除中心静脉置管对导管有关的感染的监测：当拔除中心静脉置管时，常规行导管周围皮肤及导管尖端细菌培养。时，常规行导管周围皮肤及导管尖端细菌培养。3.3.输液系统的监护输液系统的监护: :除尘滤器除尘滤器, , 泵及各个连接点。泵及各个连接点。4.4.体液平衡等监测体液平衡等监测: :每周进行血常规、尿常规、肝每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测。必要时氮平肾功能、电解质、血糖及血脂监测。必要时氮平衡监测。衡监测。5.5.必要时腹部肝胆超声检测。必要时腹部肝胆超声检测。肠外营养注意事项肠外营养注意事项:

17、避免盐和水过高或过低避免盐和水过高或过低; ;避免高血糖，目标血糖控制避免高血糖，目标血糖控制180-150mg/dl180-150mg/dl。通常配方通常配方15-25Kcal/kg/d15-25Kcal/kg/d，脂肪乳剂应占总热卡的脂肪乳剂应占总热卡的30-40%30-40%。氮摄入量氮摄入量0.13-0.2gN/kg/d0.13-0.2gN/kg/d，应补充维生素和微量元素应补充维生素和微量元素。PN制剂基本量建议制剂基本量建议:根据密切的监测情况调控 - 反映临床和代谢的变化(1) 外周静脉制剂外周静脉制剂(PPN) 渗透压应低,以适应外周静脉的耐受性 （最高渗透压不超过（最高渗透压

18、不超过900 mOsm/L） 增加脂肪乳的量，并限制电解质，以满足基本需要量增加脂肪乳的量，并限制电解质，以满足基本需要量(2) 中心静脉置管的标准制剂（中心静脉置管的标准制剂（Central PN, CPN） 适用于多数病人, 包括:高浓度葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素 高渗透压（高渗透压（1300-1800 mOsm/L）制剂）制剂，需通过中心静脉输注需通过中心静脉输注 即用型的的双腔袋或三腔袋可作为选择之一即用型的的双腔袋或三腔袋可作为选择之一 (3) 处于中等应激病人，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质处于中等应激病人，蛋白质摄入量轻度增加，其电解质的需求也应有变化的需求也应有变化(4)

19、 严重应激病人严重应激病人: 添加谷氨酰胺添加谷氨酰胺(0.35g/kg) , 锌和硒锌和硒 ( 强烈建议添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液强烈建议添加含谷氨酰胺的氨基酸溶液) (5) 肾病病人肾病病人: 水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。 透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。(6) 肝性脑病肝性脑病: 应限制氨基酸的剂量，并给予特殊氨基酸溶液应限制氨基酸的剂量，并给予特殊氨基酸溶液。由于排泄铜(copper)和锰(manganese) 受限，因而最好只给予基础量的锌 (zinc) 和硒 (selenium)，不给微量元

20、素复合制剂(7) 心衰心衰: 处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量(8) 严重营养不良严重营养不良: 细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷; 能量补充应循序渐进(9) 呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭: 减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂(10) 糖尿病糖尿病: 需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加(11) 严重高脂血症严重高脂血症: 只应接受严格限量的脂肪(12) 短肠综合征短肠综合征: 需要长期PN病人差异极大。 其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。 常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病

21、人(13) 消化道梗阻及手术后瘘消化道梗阻及手术后瘘: 对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整陈 x 1990年患肠扭转 残畄空肠25cm 先经肠外营养后经肠康复治疗 恢复经口進食 1997年懷孕顺产一女婴 现口服加肠内营养维持 恢复正常工作经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素 原则：原则：If the gut works, use it.If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能

22、允许及安全前提下, , 首选肠内营养首选肠内营养肠内营养液应能被胃肠道消化吸收肠内营养液应能被胃肠道消化吸收, , 胃肠功能差可选用预消化的肠内营养液制剂（短肽型，氨基酸型），克服胃肠功能差可选用预消化的肠内营养液制剂（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，避免胃肠不耐受，避免PNPN并发症并发症胃肠途径置管及肠内营养应用安全胃肠途径置管及肠内营养应用安全肠内营养的优点肠内营养的优点保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障刺激胃肠液分泌：唾液、胰液和小肠液刺激胃肠液分泌：唾液、胰液和小肠液- -肠腔内体液免疫系统肠腔内体液免疫系统供养保护性菌群或从外界补充益生菌供养保护性菌群或从外界补充益生菌 (probi

23、otics) (probiotics) 刺激其生长，保护肠粘膜刺激其生长，保护肠粘膜屏障屏障, ,减轻炎症反应减轻炎症反应消化道是人体最大的免疫器官消化道是人体最大的免疫器官, ,改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止细菌移位改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止细菌移位符合人体生理符合人体生理营养物质经门脉系统至肝脏，有利于肝脏对蛋白质的合成和代谢调节营养物质经门脉系统至肝脏，有利于肝脏对蛋白质的合成和代谢调节避免了避免了PN相关并发症相关并发症PEG/PEJPEG/PEJ避免鼻饲胃管带来的不适感。避免鼻饲胃管带来的不适感。经济实用，使用简便，易于管理经济实用，使用简便，

24、易于管理 1. 经口摄食不能、不足或禁忌；经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 胃肠道疾病胃肠道疾病: : 短肠，瘘，炎性肠病，胰病；短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3. 其它其它: : 营养不良或营养风险筛查评分营养不良或营养风险筛查评分 /=3 /=3 分分 4. 4. 结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人 1. 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹 2. 完全性肠梗阻完全性肠梗阻3. 无法建立胃肠途径无法建立胃肠途径 因严重烧伤、多发创伤因严重烧伤、多发创伤 4. 4. 相对禁忌：相对禁忌：高流量肠瘘、置管可

25、能增加感染的头面部高流量肠瘘、置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗手术或肿瘤治疗 肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类v 家庭匀浆膳制剂家庭匀浆膳制剂v 标准聚合物制剂（整蛋白型）标准聚合物制剂（整蛋白型）v 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）v 特殊疾病型制剂特殊疾病型制剂v 组件制剂组件制剂 1. 1. 非要素肠内营养非要素肠内营养 (Non-elemental EN)(Non-elemental EN)(1)匀浆肠内营养匀浆肠内营养 (Homogenized EN) 天然食品，价格低廉，种天然食品，价格低廉，种/量可变；量可变； 易污染、沉淀。易污染、沉淀。(2)

26、整蛋白为氮源的肠内营养整蛋白为氮源的肠内营养 (Intact protein-base EN) 安素安素(Ensure, Abbott Laboratories, USA): - 酪蛋白为氮源基础。酪蛋白为氮源基础。 能全力能全力(500ml/瓶瓶):（Nutricia) 能量密度能量密度 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml; 整蛋白整蛋白+六种膳食纤维六种膳食纤维; 较低渗透压较低渗透压180mOsm/L. 2. 2. 要素肠内营养要素肠内营养 (Elemental EN)(1)(1)氨基酸为氮源的肠内营养氨基酸为氮源的肠内营养 (Amino acids-base EN): 不需消化

27、、直接吸收。不需消化、直接吸收。适用于胃肠消化功能障碍者。适用于胃肠消化功能障碍者。 如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、 晚期肿瘤不全肠梗阻等。晚期肿瘤不全肠梗阻等。 Elental 爱伦多 (Ajinomoto Inc. Japan) Vital Vital 维沃维沃 (Abbott-Ross, USA) (Abbott-Ross, USA) 低脂配方. .（2 2）水解蛋白为氮源的肠内营养）水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-base EN)：稍加消化、即可吸收稍加消化、即可吸收。适用于胃肠消化功能不全者。适

28、用于胃肠消化功能不全者。 Pepti-2000 LF Pepti-2000 LF 百普素百普素(Nutricia, Holland), 410 mosm/L.(Nutricia, Holland), 410 mosm/L. 百普力百普力(500ml/(500ml/瓶瓶) 400 mosm/L, ) 400 mosm/L, 短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸 ，低脂配方，低脂配方(50%MCT,50%LCT)(50%MCT,50%LCT) 1. 先天性代谢缺陷病用肠内营养先天性代谢缺陷病用肠内营养 : 无苯丙氨酸；低BCAA；无组氨酸。2. 肝功能衰竭用肠内营养肝功能衰竭用肠内营养: Hepati

29、c-Aid, 14 种AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低。3. 肾功能衰竭用肠内营养肾功能衰竭用肠内营养: Amin-Aid., 8 种必需氨基酸及组氨酸。 4. 创伤感染用肠内营养创伤感染用肠内营养: Traumacal, Traum-Aid HBC, Stresson(士强), GLN-supplemented.5. 呼吸功能衰竭用肠内营养呼吸功能衰竭用肠内营养: Pulmocare（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。6. 糖尿病用肠内营养糖尿病用肠内营养 : Glucerna（益力佳), Fresubin diabetes(瑞代), Diason(康全力） 7. 免疫营养用肠内营养

30、免疫营养用肠内营养: Impact(印沛), Supportan (瑞能)。 8. 老年痴呆症用肠内营养老年痴呆症用肠内营养2. 肠内营养支持的途径肠内营养支持的途径 1. 1. 经经 鼻鼻 胃胃 途途 径径; ; 2. 2. 经经 鼻鼻 十十 二二 指指 肠肠; ; 3. 3. 经经 鼻鼻 空空 肠肠; ; 4. 4. 胃造瘘胃造瘘; ; 5. 5. 空空 肠肠 造造 瘘。瘘。 6. 6. 经皮内窥下胃造口置管经皮内窥下胃造口置管 / /经皮内窥镜下空肠造口经皮内窥镜下空肠造口 (PEG /PEJ, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy/Jejunostom

31、y)鼻空肠营养管鼻空肠营养管鼻空肠营养管鼻空肠营养管空肠穿刺造口管空肠穿刺造口管 第三部分第三部分 营养支持的合理应用营养支持的合理应用 合理应用营养的几个关键问题合理应用营养的几个关键问题l营养支持的适应症营养支持的适应症l营养支持的时机营养支持的时机l营养支持方式的选择营养支持方式的选择l营养支持的需要量营养支持的需要量营养支持的适应症并非所有的病人都需要营养支持 1991 新英格兰医学杂志 一项多中心随机对照试验 2001 胃肠病杂志 一项MeTa分析 (基于109个随机对照试验) 对于大多数没有营养不良风险的患者，围手术期接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够，对于这类患者使用肠外营养将会

32、导致感染和代谢并发症的增加，并且增加不必要的医疗费用。常用的营养评定指标常用的营养评定指标l体重：是测量全身成分的简单而实际的措施。l体重指数体重指数BMI = 体重体重(kg)/身高身高2(m2) 中国人中国人 BM I正常值正常值(18. 5BM I 理想体重的90%80906079正常值的90%80906079 60上臂肌围正常值的90%80906079 60肌酐身高指数正常值的90%80906079 60白蛋白(g/L)3531342630 25转铁蛋白(g/L)2.02.51.52.01.01.51.0前白蛋白(mg/L) 180160180120160160总淋巴细胞计数(108/

33、L) 2012208128迟发性皮肤超敏试验 +氮平衡(g/d) 1-5-10-10-155%或前一周饮食正常需求的或前一周饮食正常需求的50-75%1分分慢性疾病急性加重、慢性疾病发慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者血液透吸患者2分分中度中度2个月内体重丢失个月内体重丢失5%或或BMI 18.5-20.5+一般状况差一般状况差或前一周饮食正常的或前一周饮食正常的25-60%2分分比较大的腹部手术、中风、严重比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤肺炎、恶性血液肿瘤3分分重度重度1个月内体重丢失个月内体重丢失5%或或BMI

34、10）分：分： + 分：分： = 总分：总分：年龄大于等于年龄大于等于70岁加岁加1分分 = 总分：总分： NRS 2002-营养不良风险评估营养不良风险评估目前推荐的首选的营养不良风险评估工具目前推荐的首选的营养不良风险评估工具Clin Nutrition 2003；22：415-421 有营养不良或营养不良风险的住院患者才有临床营养(肠外、肠内营养)支持的适应证。住院患者应按照NRS 2002 评分标准进行风险评估, 得分3分者即有营养不良风险,需要进行营养支持。 连续510 d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者,应当给予营养支持 。当前共识 20052005年我国一项多中心住院患者的

35、营养风险筛查结果年我国一项多中心住院患者的营养风险筛查结果（采用（采用NRS2002NRS2002作为评估工具，包含作为评估工具，包含6 6个专科的个专科的1201412014例住例住院患者）院患者） 总营养不良的发生率总营养不良的发生率 11.3%11.3% 具有营养不良风险的比例具有营养不良风险的比例 33.9%33.9%-何时开始使用？何时开始使用？营养支持的时机营养支持的时机l 病人的营养支持应尽早开始应尽早开始，延迟的营养支持将导致一些病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 l在复苏早期复苏早期、血流动力学尚未稳定血流动力学尚未稳定或存在严重的代存在严重的代谢性酸中毒阶段

36、谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。存在严重肝功能障碍严重肝功能障碍，肝性脑病肝性脑病，严重氮质血症严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。 当前共识营养支持方式的选择营养支持方式的选择l营养支持方式： 肠内营养支持（EN） 肠外营养支持（PN） 肠内+肠外营养支持（EP+PN）l现状：EN：PN欧美10：1日本2：1国内1：10 肠外营养的特点肠外营养的特点l可靠的提供营养的途径可靠的提供营养的途径l快速达到所需热量，蛋白质及比例快速达到所需热量，蛋白质及比例l能短时间内纠正营养不良状况能短时间内纠正营养不良状况l相对方便，病人

37、容易接受相对方便，病人容易接受l改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用从而有防止肠道细菌移位的作用l营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白白l技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一l刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症症l促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复肠内营养的特点肠内营养的特点

38、l营养支持方式已由肠外营养支持方式已由肠外为主要的营养供给方式，转变为转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内肠内营养支持。 l只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用应积极采用肠内营养支持。肠内营养支持。l任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。当前共识 -补多少卡？补多少卡？营养支持的需要量营养支持的需要量l能量是维持人体生命活动及内环境稳定最根本需要，也是营养学最基本的问题之一l准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证l病人能量消耗和代谢能力决定能量需求了解病人能量消耗的了

39、解病人能量消耗的三种办法三种办法l经验法经验法l公式法公式法l间接能量测定间接能量测定 一般情况下 2530kcal/(kg.d)。 围手术期允许性低热卡（1520kcal/kg.d）肠外肠内营养临床操作规范（2006 版 ）（草案） l 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）l 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。 危重病人营养支持指导意见（2006 草案）人体基础能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0

40、033H-6.7550A 女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A (W表体重，H表身高，A表年龄)创伤，应激患者乘相应系数 单纯饥饿：0.85 BEE 择期手术: 1.05-1.15 BEE 感染: 1.20-1.40 BEE 多发性创伤: 1.40 BEE三大营养底物的需要量三大营养底物的需要量l非蛋白热卡占总热卡的非蛋白热卡占总热卡的80%80%左右。左右。l葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50506060，应根据糖代谢状态进行调整。应根据糖代谢状

41、态进行调整。l脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40405050；摄入量可达；摄入量可达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，应，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。l肠外营养时蛋白质供给量一般为肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.20-0.25g/kgday0.25g/kgday；热氮比；热氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN。 当前共识营养实施步骤营养实施步骤判断病人是否需要营养支持计

42、算每天BEE（2030kcal/kg/d)计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0) 每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/100 6.25确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整TPNTPN营养液配制原则营养液配制原则l全合一（全合一（All in once)All in once)三种基本营养素三种基本营养素+ +电解质、微量元素、电解质、微量元素、VitVit等。等。l总容量大于总容量大于1.51.5升。升。l溶液中溶液中GSGS的最终浓度不能超过的最终浓度不能

43、超过23%23%。l电解质不直接加入脂乳，钙和磷分别加入不同的溶液电解质不直接加入脂乳，钙和磷分别加入不同的溶液, ,同时在氨基酸和同时在氨基酸和葡萄糖混合后在确定没有沉淀后加入脂肪乳。葡萄糖混合后在确定没有沉淀后加入脂肪乳。 第四部分第四部分 进展进展临床营养临床营养90年代以来一些进展年代以来一些进展l代谢支持代谢支持,代谢调理的代谢调理的概念概念l小分子物质及营养药理学（小分子物质及营养药理学（或免疫营养或免疫营养） 谷氨酰胺的研究及其应用-力肽 -3脂肪酸的研究及其应用-尤文 对食物纤维与短链脂肪酸的重视l营养支持模式的改变（营养支持模式的改变（对经外周静脉营及对小肠功能的对经外周静脉

44、营及对小肠功能的重新重视重新重视）l 新型营养制剂的研发及应用新型营养制剂的研发及应用 不平衡型氨基酸，结构脂肪乳，针对不同人群的肠内营养配方代谢支持代谢支持的的概念概念 -既为机体提供必要的营养物，又不增加机体器官负荷既为机体提供必要的营养物，又不增加机体器官负荷 支持底物由葡萄糖、脂肪酸和氨基酸混合组成 非蛋白质能量小于35kcal/kg.d,其中40% 或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负荷和减少CO2的产生，减轻肺负荷 氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白质分解 非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gN代谢调理代谢调理的的概念概念 采用药物或激素抑制

45、蛋白质分解或增加蛋采用药物或激素抑制蛋白质分解或增加蛋白质合成以减轻负氮平衡白质合成以减轻负氮平衡, ,促进机体恢。促进机体恢。 生长激素 促进肝细胞合成白蛋白促进肠粘膜细胞对谷胺酰胺的摄取。降低肠粘膜渗透性，减少肠道菌群移位。促进伤口愈合 环氧合酶抑制剂-消炎痛改变机体对疾病的反应抑制体内分解激素的作用降低净蛋白质分解代谢，保存蛋白质的目的抑制前列腺素PGE2的产生，从而降低代谢率小分子物质及营养药理学小分子物质及营养药理学l 分子量小于1000，生物大分子的代谢产物l 主要包括：谷氨酰胺， -3脂肪酸，精氨酸，短 链脂肪酸，核苷酸等。l 这些物质不仅本身参与物质代谢,而且还具有独立 的生物效应 l 在细胞外液中在细胞外液中, , 占游离氨基酸的占游离氨基酸的 25%25%l 在