小时出入院记录

1、24小时入出院记录【要求 】1患者入院不足 24小时出院者，如病情危重，家属放弃治疗或欺也理由放弃住院者，应书写 24小时入出院记录。2书写 内容 包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般 资料。3入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。4主诉应写明本次患者就诊时的主要症状和/ 或体征及其持续时间。5现病史同 “入院记录 ”。6住院经过：内容包括入院情况，入院诊断，诊疗经过（包括经何种检查，主要结论是什么， 用过何种药物及治疗手段， 应写明药物名称剂量， 给药途径及治疗效果 ），出院情况，应表明患者病情状况，家属反映是否要求出院或放弃治疗等。7出院诊断应写明主要诊断，出院医嘱包括出院途中、出院后的

2、建议 及主要治疗方法，注意事项及主管医师签名。【格式】姓名职业性别婚姻年龄籍贯住址民族主诉入院日期现病史出院日期住院经过出院诊断出院医嘱医师签名： ×××【示例】姓名：彭某某职业：农民性别：男婚姻：已婚年龄： 36岁民族：汉族籍贯：湖南宁远人住址：湖南省宁远县太平乡太平村6组入院日期：出院日期：主诉：间常腹胀、纳差8年，加重 3月，呕血、便血2天。现病史：患者自 1995年开始间常出现右上腹胀痛不适， 饭后明显，多持续 23小时后缓解，伴有乏力纳差，体力不支，有时有厌油感，曾在当地县医院检查，乙肝呈 “大三阳 ”，转氨酶升高，诊断为活动性乙型肝炎，曾服 “肝太乐

3、”、“肌苷 ”，注射 “干扰素 ”3个月，症状逐渐缓解，复查肝功能正常，但乙肝指标未阴转。此后因多在劳累后症状出现， 服护肝药和休息后症状减轻， 故几年来间常治疗。 2003 年春节后腹胀加剧， 食欲明显下降， 来本院门诊检查， B 超 发现 肝实质光点增粗，脾脏大。肝功能示转氨酶升高， 乙肝指标异常。 诊断为慢性乙肝， 肝炎后肝硬化，继续门诊护肝治疗， 症状时轻时重， 近两天患者感恶心、 频繁呕呕出食物及胃内容物 46次。继则呕吐暗红色血块约 300ml，并排黑色稀便 3次，每次 100300g不等，故来急诊，以上消化道出血查因于 2003年5月23日 10时收住入院。住院经过：入院后体查发

4、现患者精神委靡， 被动体位，神志尚清，反应迟钝，贫血貌，巩膜可疑黄染，体温 ,P 108次/min, R 24次/min,BP 90/60mmHg,双肺呼吸音正常 ,未闻啰音 ,心率 108次 /min, 律齐 ,心尖区及肺脉瓣区可闻 (2 3)/6级收缩期吹风性杂音，腹部明显膨隆，腹壁隐约可见曲张的静脉，腹部张力高，无明显压痛，肝脾触诊欠满意，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，脊椎四肢无畸形，双手可疑扑翼震颤，膝反射亢进。急抽血查生化，血清总蛋白 60g/L,清蛋白 L,球蛋白 38g/L,转氨酶 106U/L，血钾99L，血钠 140mmol/L ，L,血肌酐 L,AFP阴性。 L,WBC11*

5、10 /L,N ,L ,Pt 40*10 /L。床旁B 超显示肝实质光点增粗，脾大，大量腹水。入院后输全血 900ml，静脉输生理盐水，并给予止血剂，氨基已酸 10g,氨甲苯酸 3g，加压素 20U，凝血酶 4000IU。下午 3时患者再次出现呕血，故在急诊胃镜下止血，见食管下段及胃底静脉曲张，贲门下静脉破裂，表面有血凝块黏附，胃底部有活动性出血， 作胃底静脉硬化剂注射治疗， 并在创面喷洒凝血酶后， 未再见活动性出血，拔出胃镜。下午 5时许患者再次呕血 200ml，并排柏油样便 300g,晚 8时出现神志不清，静脉滴注 “肝脑清 ”100ml后，神志无改变，经与患者家属谈话，并通知病危。晚 10时患者家属要求出院。出院诊断：慢性乙型肝炎 （活动期）肝炎后肝硬化失代偿期食管静脉破裂出血肝性脑病出院医嘱：1回当地住院治