妇科恶性肿瘤的化学治疗

1、 妇科恶性肿瘤的化学治疗妇科恶性肿瘤的化学治疗 暨南大学附属第一医院妇产科暨南大学附属第一医院妇产科 徐建平徐建平 妇科常见的恶性肿瘤妇科常见的恶性肿瘤 发病率发病率 死亡率死亡率 子宫颈癌子宫颈癌 1 2 卵巢癌卵巢癌 2 1 子宫内膜癌子宫内膜癌 3 3手术治疗手术治疗免疫治疗免疫治疗化学治疗化学治疗恶性肿瘤的治疗恶性肿瘤的治疗放射治疗放射治疗中药治疗中药治疗 手术手术-主要、决定性的作用主要、决定性的作用 由于恶性肿瘤的生长方式（由于恶性肿瘤的生长方式（浸润浸润性生长性生长）及生物学的特点（）及生物学的特点（转移转移），），手术治疗在很大程度上难以达到一个手术治疗在很大程度上难以达到一个

2、“满意满意”的效果的效果 暂时不能手术或手术效果不满意暂时不能手术或手术效果不满意 化疗或化疗或( (和和) )放疗放疗 辅助治疗辅助治疗 (adjuvant therapy) 手术前手术前手术中手术中手术后手术后 辅助治疗（放疗或化疗）辅助治疗（放疗或化疗） 一，术前辅助化疗一，术前辅助化疗 先期化疗先期化疗 primary chemotherapy 新辅助化疗新辅助化疗 neoadjuvant chemotherapy (NACT) 肿瘤状态严重（体积大、腹水多、肿瘤状态严重（体积大、腹水多、粘连广、分期晚）粘连广、分期晚）手术难达理想效果手术难达理想效果术前化疗术前化疗肿瘤体积缩小，腹水

3、减少肿瘤体积缩小，腹水减少或消退，粘连松动，分期降低或消退，粘连松动，分期降低病情减病情减轻轻为手术创造条件并提高手术质量为手术创造条件并提高手术质量二、术中化疗二、术中化疗 手术中给予化疗（腹腔、静脉）手术中给予化疗（腹腔、静脉） 卵巢癌卵巢癌-手术结束时腹腔给药手术结束时腹腔给药 （5-FU、铂类、铂类） 滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤-手术中静脉给药手术中静脉给药 （5-FU、KSM） 三三, ,术后辅助治疗术后辅助治疗 消除手术后残留的病灶或手术无法切消除手术后残留的病灶或手术无法切除的病灶除的病灶(手术后的补充治疗手术后的补充治疗) 卵巢癌卵巢癌预后最差的肿瘤预后最差的肿瘤 卵巢癌患者就诊

4、时常为晚期卵巢癌患者就诊时常为晚期( (肿瘤较肿瘤较大，粘连紧密，腹水形成，转移广泛大，粘连紧密，腹水形成，转移广泛) )，手术治疗较为困难手术治疗较为困难卵巢癌的化疗卵巢癌的化疗 晚期卵巢癌的特点晚期卵巢癌的特点 1,1,肿瘤累及重要器官肿瘤累及重要器官, ,和和/ /或固定于盆或固定于盆腔底部，广泛的盆腹腔转移，腹水形成腔底部，广泛的盆腹腔转移，腹水形成 2, 2,患者全身状态较差，不能耐受手术患者全身状态较差，不能耐受手术不能获得满意的肿瘤细胞减灭不能获得满意的肿瘤细胞减灭 3,3,即使进行了肿瘤细胞减灭，又缺乏即使进行了肿瘤细胞减灭，又缺乏控制其复发的有效手段控制其复发的有效手段 卵巢

5、癌治疗方法卵巢癌治疗方法( (国际公认国际公认) ) 肿瘤细胞减灭肿瘤细胞减灭 + + 正规足量正规足量化疗化疗肿瘤细胞减灭术肿瘤细胞减灭术(cytoreduction surgery ) 最大限度切除盆腹腔内肿瘤，包括全子最大限度切除盆腹腔内肿瘤，包括全子宫、双附件、网膜、阑尾、盆腔及腹主动宫、双附件、网膜、阑尾、盆腔及腹主动脉脉淋巴结及转移灶切除，使残留肿瘤最大直淋巴结及转移灶切除，使残留肿瘤最大直径径1cm（理想的肿瘤细胞减灭），甚至不惜（理想的肿瘤细胞减灭），甚至不惜切除部分器官切除部分器官 卵巢癌术前化疗（先期化疗）卵巢癌术前化疗（先期化疗）目的目的 使盆腹腔内的肿瘤体积和范围缩小，

6、使盆腹腔内的肿瘤体积和范围缩小，降低肿瘤的临床分期；消除和降低肿瘤的临床分期；消除和/ /或控制腹或控制腹水；减少肿瘤的扩散，为手术切除肿瘤水；减少肿瘤的扩散，为手术切除肿瘤创造条件（增加手术机会，提高手术的创造条件（增加手术机会，提高手术的切除率）切除率）NACT的概念的概念 在肿瘤细胞减灭术前给予一定疗程在肿瘤细胞减灭术前给予一定疗程的化疗的化疗 NACT + 中间性肿瘤细胞减灭术中间性肿瘤细胞减灭术 降低瘤负荷降低瘤负荷 手术满意率手术满意率 卵巢癌先期化疗的适应证卵巢癌先期化疗的适应证 1, 肿瘤体积较大肿瘤体积较大, 固定于盆腔或肿瘤固定于盆腔或肿瘤累及重要器官累及重要器官 2, 大

7、量腹水（腹水大量腹水（腹水5000ml） 3, 转移瘤负荷转移瘤负荷1000g, 转移瘤为弥漫转移瘤为弥漫粟粒结节粟粒结节100个个, 腹膜转移灶腹膜转移灶10g 4, 患者生活状态评分较差患者生活状态评分较差 (WHO 或或) 5, 合并严重内科并发症不能耐受手术者合并严重内科并发症不能耐受手术者 6, 期卵巢癌患者期卵巢癌患者, 尤其并发胸水者尤其并发胸水者 7, 营养状况差的患者营养状况差的患者 生活状况生活状况 级别级别 正常活动正常活动 0 0 症症状轻生活自理能从事轻体力活动状轻生活自理能从事轻体力活动 能耐受肿瘤症状生活自理，白天卧能耐受肿瘤症状生活自理，白天卧 床时间不超过床时

8、间不超过50% 50% 肿瘤症状严重白天卧床时间超过肿瘤症状严重白天卧床时间超过50%50%， 能起床站立，部分生活自理能起床站立，部分生活自理 病重卧床不起病重卧床不起 死亡死亡 先期化疗的方案先期化疗的方案 PC方案方案(环磷酰胺环磷酰胺+顺铂顺铂) DDP 70mg/m2 iv gtt CTX 700mg/m2 iv gtt TP方案方案(紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂) Taxal 135175mg/m2 d1 iv gtt DDP 75mg/m2 d1 iv gtt 卵巢癌的术中化疗卵巢癌的术中化疗 卵巢癌的术后化疗卵巢癌的术后化疗 70%的的卵巢癌就诊时已属晚期卵巢癌就诊时已属晚期 （FI

9、GO，或或期）期） 4050%初次手术可以切净（理想）初次手术可以切净（理想） 余下者为治疗争论的热点余下者为治疗争论的热点化疗化疗 一、术后启动化疗的时机一、术后启动化疗的时机 术后何时启动化疗？术后何时启动化疗？ 手术与化疗间隔时间过长手术与化疗间隔时间过长影响影响预后预后 二、实体肿瘤生长与凋亡规律二、实体肿瘤生长与凋亡规律 肿瘤细胞的生长速率随肿瘤体积增大肿瘤细胞的生长速率随肿瘤体积增大而下降（而下降（Gompertzian模型）模型） 肿瘤细胞减灭后肿瘤细胞减灭后大量大量G0期细胞期细胞 增殖增殖化疗敏感性增加（术后早期化疗）化疗敏感性增加（术后早期化疗） Gunduz研究结果：研究

10、结果： 肿瘤切除后一周内其残余灶的生长肿瘤切除后一周内其残余灶的生长速度明显加快速度明显加快 Schiffenbauer研究结果：研究结果： 手术后肿瘤血管生成和增长速度明手术后肿瘤血管生成和增长速度明显加快显加快Fisher研究结果研究结果： 术后第一或第三天化疗，疗效优于第术后第一或第三天化疗，疗效优于第七天化疗七天化疗 术前或术中给予化疗术前或术中给予化疗降低治疗降低治疗4 4周内周内的死亡率的死亡率 随着术后化疗时随着术后化疗时间间延长，生存率下降延长，生存率下降 19902009有关化疗间隔时间的有关化疗间隔时间的 研究报道研究报道7篇篇 观点：观点： 术后化疗的间隔时间与预后无关术

11、后化疗的间隔时间与预后无关 结论：目前缺乏大规模临床研结论：目前缺乏大规模临床研究，对于卵巢癌术后何时启动化疗究，对于卵巢癌术后何时启动化疗或或间隔间隔时间的长短尚无定论时间的长短尚无定论 卵巢癌的腹腔化疗卵巢癌的腹腔化疗 intraperitoneal chemotherapy 腹腔化疗（腹腔化疗（IP）-晚期卵巢癌满晚期卵巢癌满意减灭术的一种治疗方式（推荐）意减灭术的一种治疗方式（推荐） 2004年国际妇科肿瘤年会年国际妇科肿瘤年会 （Deutschland, Bandan-Baden） 首次统一了腹腔化疗在晚期卵巢癌治首次统一了腹腔化疗在晚期卵巢癌治疗中的作用疗中的作用 研究报道研究报道

12、 第一组：第一组：顺铂顺铂 + + 紫杉醇紫杉醇 静脉静脉 第二组：顺铂第二组：顺铂腹化腹化 + + 紫杉醇紫杉醇静脉静脉 第二组生存期较第一组延长第二组生存期较第一组延长1717个月个月 腹腔化疗使用的腹腔化疗使用的时间时间 术后患者恢复或术后术后患者恢复或术后2周左右开始周左右开始 腹腔化疗的腹腔化疗的疗程疗程 46次，若患者可以耐受次，若患者可以耐受 宫颈癌的化学治疗宫颈癌的化学治疗 宫颈癌的现状宫颈癌的现状 妇科常见的恶性肿瘤妇科常见的恶性肿瘤 原因基本明确（原因基本明确（HPV感染）感染） 发病率不断增加发病率不断增加 发病年龄趋向年轻化发病年龄趋向年轻化 治疗趋向多元化治疗趋向多元

13、化 宫颈癌疫苗应用宫颈癌疫苗应用 宫颈癌传统（公认）的治疗方法宫颈癌传统（公认）的治疗方法 “刀刀 + + 线线”（手术及放疗）（手术及放疗） 手术手术早期宫颈癌早期宫颈癌 放疗放疗中晚期宫颈癌中晚期宫颈癌 目前宫颈癌治疗趋势目前宫颈癌治疗趋势 “刀刀 + + 线线 + + 药药” （手术、放疗、化疗）（手术、放疗、化疗） 宫颈癌的总体治疗效果无明显提高宫颈癌的总体治疗效果无明显提高 5年生存率仅在年生存率仅在50%左右左右 宫颈癌仍然存在较高的复发率宫颈癌仍然存在较高的复发率 或局部未控的情况或局部未控的情况 主要原因主要原因 手术及放疗只针对局部病灶（治疗的手术及放疗只针对局部病灶（治疗的

14、局限性），晚期宫颈癌或已经转移的患者，局限性），晚期宫颈癌或已经转移的患者，手术或放疗则受到较大的限制手术或放疗则受到较大的限制 宫颈癌的化疗在临床上一直未引起足宫颈癌的化疗在临床上一直未引起足够重视，临床应用较少（传统意义）够重视，临床应用较少（传统意义） 化疗仅作为宫颈癌姑息治疗的一种辅化疗仅作为宫颈癌姑息治疗的一种辅助方法，用于一些晚期或已经转移的病例助方法，用于一些晚期或已经转移的病例 宫颈癌较少使用化疗的原因宫颈癌较少使用化疗的原因 1, 传统观念认为：宫颈癌对化疗传统观念认为：宫颈癌对化疗药物多不敏感，尤其是分化差或一些特药物多不敏感，尤其是分化差或一些特殊类型（腺癌）的宫颈癌殊类

15、型（腺癌）的宫颈癌 （放疗为主、早期手术、化疗无用）（放疗为主、早期手术、化疗无用） 2, 手术或放疗后盆腔脏器周围组手术或放疗后盆腔脏器周围组织纤维化，血液供应网络被破坏，化疗织纤维化，血液供应网络被破坏，化疗药物难以通过血液循环进入肿瘤部位药物难以通过血液循环进入肿瘤部位 3, 放疗后患者骨髓受抑制或手术后放疗后患者骨髓受抑制或手术后患者全身情况较差，无法耐受化疗患者全身情况较差，无法耐受化疗 4, 复发或晚期患者常伴有输尿管受复发或晚期患者常伴有输尿管受阻或肾功能降低，减少了肾毒性药物排除阻或肾功能降低，减少了肾毒性药物排除 宫颈癌的化疗现状宫颈癌的化疗现状 临床上对于临床上对于合适的合

16、适的宫颈癌患者采用化宫颈癌患者采用化疗配合手术或放疗已取得较好的效果疗配合手术或放疗已取得较好的效果 研究证实：化疗缩小肿瘤体积的有效率研究证实：化疗缩小肿瘤体积的有效率达达82.4% 宫颈癌化疗的方法宫颈癌化疗的方法一，单纯化学治疗一，单纯化学治疗 单纯化疗对宫颈癌有一定的疗效，但难单纯化疗对宫颈癌有一定的疗效，但难以达到理想效果。用于以达到理想效果。用于有严重合并症不能耐有严重合并症不能耐受手术或放疗的患者或晚期、复发性的宫颈受手术或放疗的患者或晚期、复发性的宫颈癌姑息治疗癌姑息治疗（宫颈癌较少单纯使用化疗）宫颈癌较少单纯使用化疗） 目的：目的：缓解病情，延长患者的生存期缓解病情，延长患者

17、的生存期 方方 法法 1，单一药物化疗单一药物化疗 顺铂顺铂单一药物单一药物化疗有效率化疗有效率2330% 2，联合化疗（较多采用）联合化疗（较多采用） 顺铂顺铂（DDP）为基础药物的联合化疗）为基础药物的联合化疗 有效率可提高到有效率可提高到80%以上以上 二，化疗联合手术二，化疗联合手术 化疗手术化疗手术宫颈癌宫颈癌 手术前先期化疗手术前先期化疗 手术后补充化疗手术后补充化疗 宫颈癌术前化疗宫颈癌术前化疗 新辅助化疗（先期化疗）新辅助化疗（先期化疗） neoadjuvant chemotherapy, NACT 1998年年Benedetti-Panici等人报道应用等人报道应用化疗化疗+

18、 +手术治疗宫颈癌的生存率手术治疗宫颈癌的生存率 局部肿瘤直径局部肿瘤直径4cm的的b2-a期、期、b和和期的期的1010年生存率分别为年生存率分别为91% 、 80%、34.5%，高于采用放疗，高于采用放疗/ /或放疗或放疗+ +手术治疗的手术治疗的相同期别肿瘤病人的远期生存率相同期别肿瘤病人的远期生存率多项研究表明：多项研究表明： 先期化疗后再手术是先期化疗后再手术是局部晚期宫颈局部晚期宫颈癌癌可行的治疗方法可行的治疗方法局部晚期宫颈癌（局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer, LACC）：）： 局部肿瘤直径局部肿瘤直径4 的的b期以上及有期以上及

19、有转移的中、晚期宫颈癌或分化低、腺癌、转移的中、晚期宫颈癌或分化低、腺癌、有淋巴转移、宫旁转移者有淋巴转移、宫旁转移者NACT的目的的目的: : 缩小局部肿瘤体积，利于手术切除缩小局部肿瘤体积，利于手术切除完整的肿瘤完整的肿瘤 改善改善(消除消除)肿瘤的宫旁浸润程度，降肿瘤的宫旁浸润程度，降低肿瘤的临床分期，利于提高手术质量低肿瘤的临床分期，利于提高手术质量( (降降分期作用分期作用) ) 消除或抑制可能存在的亚临床转移，消除或抑制可能存在的亚临床转移，降低复发率，改善愈后降低复发率，改善愈后 术前化疗便于观察及评估肿瘤对化疗术前化疗便于观察及评估肿瘤对化疗的敏感性，从而指导术后进一步的化疗的

20、敏感性，从而指导术后进一步的化疗 NACT的适应症的适应症 尚无统一标准，主要用于局部晚期宫颈癌尚无统一标准，主要用于局部晚期宫颈癌 1, b2期宫颈癌期宫颈癌 (肿瘤直径肿瘤直径4cm)者者 2, b期或期或a期宫颈癌伴有不良预后因期宫颈癌伴有不良预后因素素 (肿瘤细胞分化低、宫颈腺癌、有淋巴肿瘤细胞分化低、宫颈腺癌、有淋巴转移、宫旁转移转移、宫旁转移) 3, 局限性晚期宫颈癌的降分期局限性晚期宫颈癌的降分期(b b期期以上病例以上病例) ) 化疗方案化疗方案 未统一，以未统一，以DDP为基础药物的联合化疗为基础药物的联合化疗应用最为广泛应用最为广泛 常用方案常用方案 BIP方案方案 BLM

21、 10mg/m2 d1 iv gtt DDP 50mg/m2 d1 iv gtt IFO 1mg/m2 d15 iv gtt 二周重复一次，有效率二周重复一次，有效率69% PVB方案方案 DDP 50mg/m2 d1 iv gtt VCR 1mg/m2 d1 iv gtt BLM 1520mg/m2 d13 im iv gtt 三周重复一次，三周重复一次，有效率有效率96%TP方案方案(紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂) Taxal 135175mg/m2 d1 iv gtt DDP 75mg/m2 d1 iv gtt 有效率为有效率为91% 完全缓解率为完全缓解率为40%NACT的疗程的疗程 尚未完

22、全确定尚未完全确定 原则：原则： 以肿瘤能够被手术切除为宜，不强调以肿瘤能够被手术切除为宜，不强调多疗程化疗，通常应用多疗程化疗，通常应用13个疗程个疗程 NACT的疗程的疗程 尚未完全确定尚未完全确定 原则：原则：以肿瘤能够被手术切除为宜以肿瘤能够被手术切除为宜，不强调多疗程化疗，通常，不强调多疗程化疗，通常1 13 3个疗程个疗程 若经过若经过13个疗程化疗后，肿瘤无缩个疗程化疗后，肿瘤无缩小，提示肿瘤对化疗不敏感，若继续化疗小，提示肿瘤对化疗不敏感，若继续化疗将延误病情，且多次化疗将会对患者的机将延误病情，且多次化疗将会对患者的机体及免疫功能产生影响体及免疫功能产生影响 研究显示研究显示

23、术前化疗可以提高患者的术前化疗可以提高患者的生存率生存率 有报道显示有报道显示宫颈癌新辅助化疗未能宫颈癌新辅助化疗未能证实可以改善患者无瘤生存率及长期生存证实可以改善患者无瘤生存率及长期生存率率 有关有关NACT的相关问题仍需的相关问题仍需 继续研究继续研究 宫颈癌术后化疗宫颈癌术后化疗 （辅助化疗（辅助化疗 adjuvant chemotherapy） 手术后补充适当的化疗手术后补充适当的化疗目的目的 消灭残余的肿瘤病灶或已经存在的亚消灭残余的肿瘤病灶或已经存在的亚临床转移，减少患者术后的复发，提高患临床转移，减少患者术后的复发，提高患者生存率者生存率效果效果 手术后局部血管网受到破坏或局部组手术后局部血管网受到破坏或局部组织纤维化，化疗药物很难进入局部消灭肿织纤维化，化疗药物很难进入局部消灭肿瘤细胞瘤细胞 效果比较有限效果比较有限三，化学治疗联合放射治疗三，化学治疗联合放射治疗 放疗对各期的宫颈癌都有效，但对于放疗对各期的宫颈癌都有效，但对于晚期宫颈癌的疗效则有限晚期宫颈癌的疗效则有限 化疗化疗放疗放疗宫颈癌宫颈癌效果更好效果更好 化疗化疗放疗用于三个不同的时期放疗用于三个不同的时期 放疗前辅助化疗放疗前辅助化疗 （新辅助化疗）（新辅助化疗） 放疗同时进行化疗（同期放化疗）放疗同时