残疾人康复服务档案-成人康复

1、编号:残疾人精准康复服务档案（2017 2020 年）姓名山东省 泰安市市 县镇（街道）村（社区）1 康复需求调查表2 康复服务记录3 康复服务评估康复需求调查表姓名性别男口女口出生日期年 月日民族监护人姓名与残沃人 关系配偶口父母口兄弟姐妹口祖父母口邻里口 其它口电话家庭住址残疾人证后口 无口婚姻状况不婚口已婚口昌异口 丧偶口职业亡业口 不就业口 务农口文化程度又自口 小学口 初中口 局中 "口 大学（专）口大学以上口主要生活来源个人所得口家庭供养口不定期社会救助口享受最低生活保障（城市）口享受五保供养（农村）口医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险口享受农村合作医疗口得到医疗、康复

2、救助口有其它医疗保险口费用全部自理口生沽目理程度:完全自埋口需他人部分帮助口完全依赖他人帮助口主要残疾视力 听力 言语 肢体智力 精神口（旨口低视力口 ）口（失语口发音障碍口其他口）口（偏瘫口截瘫口脑瘫口截/缺肢口 儿麻后遗症口美节疾患口 畸形口其他口）残疾等级一级口二级口三级口四级口未评定口致残原因致残原因：遗传口先天口 疾病口药物中毒口创伤或意外损伤口后害环境口原因/、明口围产期因素口接受热辐射（桑拿、睡热炕等）口噪声口 其他口致残时间：年月 （ 精神病首次发病时间：年 月）康复需求康复 医疗医疗诊断口残疾评定口白内障复明手术口人工耳蜗植入口肢体矫治手术口理疗口传统医疗口医疗、康复护理口精

3、神病服药口家庭病床口住院口转诊口功能 训练视力：盲人定向行走训练口日常生活技能训练口社会适应训练口低视力视功能训练口其它口听力语言：听觉言语能力训练口 言语矫治口 双语训练口 手语指导口 其它口 肢 体： 运动功能训练口生活自理训练口社会适应训练口 其它口智力： 运动能力训练口感知能力训练口认知能力训练口 其它口生活自理能力训练口语言交流训练口社会适应能力训练口其它口精神： 工（农）疗口 社会适应训练口作业治疗口娱（体）疗口 其它口辅助 器具视力：助视器口盲杖口盲人书写用具口盲人报时用具口听力语言：助听器口人工耳蜗口语言训练器具口会话交流用具口智力：认知图片口认知玩具口启智用具口肢 体： 生活

4、自助器具口辅助坐、卧、翻身、站立器具口拐杖及助行器具口轮椅、手摇三轮车等代步工具口防褥疮垫口集尿器具口坐便器具口阅读书写器具口操作电脑辅助器具口装配假肢口装配矫形器口其它器具口精神：文体用品口其它服务：购买口 租借口 咨询口 信息口 维修服务口家居环境无障碍改造口指导制作辅助器口心理 服务心理咨询口心理治疗口家庭成员心理支持口其它口知识 普及培训残疾人口培训亲友口家长学校口普及读物口知识讲座口公益活动口社会宣传口其它口转介 服务康复医疗口功能训练口辅助器具口心理服务口信息服务口知识普及口文化教育口职业培训口劳动就业口生活保障口家庭无障碍改造口参与社会生活口其它口其它 需求填写日期:年 月日填写

5、人:康复服务记录服务日期服务情况服务机构服务 人员 签字残疾人 或监护 人签字年月 日服务项目：服务频次：服务周期：年 月 日至 年 月 日年月 日服务项目：服务频次：服务周期：年 月 日至 年 月 日年月 日服务项目：服务频次：服务周期：年 月 日至 年 月 日年月 日服务项目：服务频次：服务周期：年 月 日至 年 月 日年月 日服务项目：服务频次：服务周期：年 月 日至 年 月 日年月 日服务项目：服务频次：服务周期：年 月 日至 年 月 日年月 日服务项目：服务频次：服务周期：年 月 日至 年 月 日年月 日服务项目：服务频次：服务周期：年 月 日至 年 月 日（可另加页）年度残疾人康复

6、服务满意程度：非常满意口满意不满意口残疾人或监护人（签名）：较差口评估日期：满意不满意口残疾人或监护人（签名）：较差口评估日期：满意不满意口残疾人或监护人（签名）：较差口评估日期：满意不满意口残疾人或监护人（签名）：较差口评估日期：满意不满意口残疾人或监护人（签名）：较差口评估日期：康复服务评估说明：各项康复服务每半年评估一次服务效果：优良口一般口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：年度 ,残疾人康复服务满意程度：非常满意口服务效果：优良口一般口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：年度 .残疾人康复服务满意程度：非常满意口服务效果：优良口一般口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）：一年度残疾人康复服务满意程度：非常满意口服务效果：优良口一般口下年度康复服务建议（文字描述）评估人（签名）