自身免疫性脑炎诊疗指南

1、自身免疫性脑炎诊疗指南概述自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，但一般特指抗神经抗体相关的脑炎，例如抗 NMDA受体脑炎等。AE 合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性 AE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑 炎等也属于广义的AE范畴。病因和流行病学主要通过体液或者细胞免疫反应介导中枢神经系统损伤。 其中抗细胞表面蛋 白抗体通常具有明确的致病性。抗 NMDAR抗体可导致神经元表面的 NMDAR 可逆性的减少，并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件常为 AE的诱因。AE患病比例占脑炎病例的10%20%,估算年发病率为1/10

2、万左右。抗 NMDAR脑炎约占AE病例的80%，其他AE相关抗体包括：抗GAD、CASPR2、 lgL0N5、AMPAR、DPPX等。AE相关的抗神经抗体包括两类：抗细胞内抗 原抗体；抗细胞表面抗体(表 9-1)。表9-1自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体分类抗原抗原位置脑炎综合征肿瘤的比例主要肿瘤类型抗细胞 内抗原 抗体Hu神经元细胞核边缘性脑炎> 95%小细胞肺癌Ma2神经元细胞核仁边缘性脑炎> 95%精原细胞瘤GAD神经元胞浆边缘性脑炎25%胸腺瘤，小细胞肺癌两性蛋白神经元胞浆边缘性脑炎46% 79%小细胞肺癌，乳腺癌CV2少突胶质细胞胞浆边缘性脑炎86.5%小细胞肺癌，胸腺

3、瘤抗细胞 表面抗 原抗体NMDA受体神经元细胞膜抗NMDA受体脑炎因性别、年龄而异卵巢畸胎瘤AMPAR神经元细胞膜边缘性脑炎65%胸腺瘤，小细胞肺癌GABAbR神经元细胞膜边缘性脑炎50%小细胞肺癌LGI1神经元细胞膜边缘性脑炎5%10%胸腺瘤CASPR2神经元细胞膜Morvan综合征，边缘性脑炎20% 50%胸腺瘤DPPX神经元细胞膜脑炎，多伴有腹泻v 10%淋巴瘤IgLON5神经元细胞膜脑病合并睡眠障碍0%GlyR神经元细胞膜PERMv 10%胸腺瘤GABAaR神经元细胞膜脑炎v 5%胸腺瘤mGluR5神经元细胞膜脑炎70%霍奇金淋巴瘤D2R神经元细胞膜基底节脑炎0%-n eurex in

4、-3 a神经元细胞膜脑炎-MOG少突胶质细胞膜ADEM 等0%0%注：部分抗体依与其他神经综合征相关，如僵人综合征、亚急性小脑变性与感觉神经元神经病等。neurexin-3alpha.突触蛋白-3 a。GAD.glutamic acid decarboxylase，谷氨酸脱羧酶。CASPR2.co ntact inassociated protein 2 ，接触蛋白相关蛋白样蛋白 2 。DPPX.dipeptidyl-peptidase-likeprotein-6，二肽基肽酶样蛋白-6。 Amphiphysin.两性蛋白。NMDAR.N-methyl-D-aspartate receptor

5、， N-甲基-D-天冬氨酸受体。 AMPAR. aamino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor, a氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体。GABA br. -amino butyric acid type B receptor , 丫氨基丁酸 B 型受体。LGI1 .L euci ne-richglioma-i nactivated protein 1 ,富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白 1 。VGKC.voltage-gated potassium channel ,电压门控钾离子通道。DPPX.Dipeptidyl-

6、peptidase-likeprotein，二肽基肽酶样蛋白。D2R.Dopamine2R，多巴胺 2 型受体。GlyR.Glycine receptor,甘氨酸受体。 PERM.progressive en cephalomyelitis with rigidity and myocl onus，伴有肌强直及阵挛的进行性脑脊髓炎。MOG.myelin oligodendrocyte glycoprotein，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白。ADEM.acute disseminated encephalomyelitis，急性播散性脑脊髓炎临床表现主要症状包括精神行为异常、认知障碍、记忆力下降、癫

7、zaoziOOl发作、言 语障碍、运动障碍、不自主运动，意识水平下降、自主神经功能障碍等。其他伴 随症状包括睡眠障碍、CNS局灶性损害、脑干、小脑症状以及周围神经和神经 肌肉接头受累等。临床可分为3种主要类型：抗NMDAR脑炎，抗NMDAR脑炎是AE的最 主要类型，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎。 边缘性脑炎，以精神行为异常、 颞叶癫zaoziOOl和近记忆力障碍为主要症状，常见的边缘性脑炎有抗LGI1抗体、 抗GABA bR抗体与抗AMPAR抗体相关的脑炎。其他类型AE，包括莫旺综合 征、抗DPPX抗体相关脑炎、抗lgLON5抗体相关脑病、自身免疫性小脑性共济 失调等。辅助检查具有以下一个或

8、者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。1脑脊液异常CSF白细胞增多（ 5 X106/L）;或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞 性炎症；或者CSF寡克隆区带阳性。2. 神经影像学或者电生理异常 MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单 侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变 和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高 代谢；或者EEG异常：局灶性癫zaozi001或者癫zaozi001样放电（位于颞叶或 者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。3. 与AE相关的特定类型的肿瘤例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗 NMDAR脑炎合并

9、畸胎瘤等。诊断根据中国自身免疫性脑炎诊治专家共识的建议，AE诊断标准如下：1诊断条件包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。（1）临床表现：急性或者亚急性起病（V 3个月），具备以下一个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。1） 边缘系统症状：近事记忆减退、癫 zaoziOOl发作、精神行为异常，3个 症状中的一个或者多个。2）脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。3）基底节和（或者）间脑/下丘脑受累的临床表现。4）精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质性疾病。（2） 辅助检查：具有以下一个或者多个辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。1） 脑脊液异常：CSF白细胞增多（

10、5X10%）;或者脑脊液细胞学呈淋巴 细胞性炎症；或者CSF寡克隆区带阳性。2） 神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号， 单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改 变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的 高代谢；或者EEG异常：局灶性癫zaozi001或者癫zaozi001样放电（位于颞叶 或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。3）与AE相关的特定类型的肿瘤：例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗 NMDAR脑炎合并畸胎瘤等。（3）确诊实验：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接

11、免疫荧光法（in direct immu nofluoresce nee assay IIF ）。基于细胞底物的实验（cell based assay CBA）具有较高的特异性和敏感性。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1:1与1:10。（4）合理地排除其他病因2. 诊断标准包括可能的AE与确诊的AE。（1）可能的AE:符合A、B与D 3个条件。（2）确诊的AE :符合A、B、C与D 4个条件。鉴别诊断1. 感染性疾病病毒性脑炎、神经梅毒、细菌等所致的中枢神经系统感染、Creutzfeldt-Jakob 病等。2. 代谢性与中毒性脑病 Wernick

12、e脑病、肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病等，青霉素类或者喹诺酮类等抗生素、化疗药物或者免疫抑制剂等引起的中毒性脑 病、放射性脑病等。3. 肿瘤性疾病颅内原发肿瘤，例如大脑胶质瘤病与原发CNS淋巴瘤等；颅 内转移瘤。4. 神经系统遗传性或者变性病线粒体脑病或者线粒体脑肌病、甲基丙二酸血 症、肾上腺脑白质营养不良、路易体痴呆、多系统萎缩、遗传性小脑变性等。治疗自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗、对癫zaoziOOl发作和精神症状的症状 治疗、支持治疗、康复治疗等。免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉免疫球蛋白和血浆置换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与 静脉

13、环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括 吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果 不佳的自身免疫性脑炎患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者。抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤，应尽快予以切除。AE患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。AE总体预后良好。80%左右的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好，病死率 2.9%9.5%。抗GABABR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差。诊疗流程参见以下抗NMDAR脑炎。抗NMDAR脑炎抗NMDAR脑炎是由抗NMDAR抗体介导的自身免疫性脑炎，是自身免疫 脑炎的最

14、主要类型。临床表现1. 儿童、青年多见，女性多于男性。2. 急性起病，多在2周至数周内达高峰。病前可有发热和头痛等前驱症状。3. 主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、 运动障碍/自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等。自主神经功能 障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发 热等。4. CNS局灶性损害的症状，例如复视、共济失调等。辅助检查1. 脑脊液检查腰穿脑脊液压力正常或者升高，超过300mmH20者少见。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过100X106/l ,脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，可见浆细胞。脑脊液蛋白轻度

15、升高，脑脊液的寡克隆区带可呈阳性，脑脊液抗NMDAR抗体阳性。2. 头MRI多数患者头MRI无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质点片 状FLAIR高信号；部分患者可见边缘系统 FLAIR和T2高信号，病灶分布可 超出边缘系统的范围。3. 头FDG-PET/CT可见代谢异常，以双侧枕叶代谢明显减低为主要特点。4. 脑电图多呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波，异常S刷是该病较 特异性的脑电图改变，多见于重症患者。5. 肿瘤学卵巢畸胎瘤在青年女性患者中较常见。 中国女性抗NMDAR脑炎 患者卵巢畸胎瘤的发生率为14.3%47.8%。卵巢超声和盆腔CT有助于发现 卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像学检

16、查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者 罕见。诊断（图9-1）诊断标准：确诊的抗NMDAR脑炎需要符合以下3项（参考2016年LancetNeurol 标准）:1.6项主要症状中的1项或者多项：精神行为异常或认知障碍；言语障 碍；癫zaozi001发作；运动障碍/不自主运动；意识水平下降；自主神 经功能障碍或中枢性低通气。2. 抗NMDAR抗体阳性建议以脑脊液CBA法抗体阳性为准。若仅有血清标 本可供检测，除了 CBA结果阳性，还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以 最终确认。3. 合理地排除其他疾病病因治疗免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗 包括糖皮质激素、静脉

17、免疫球蛋白和血浆置换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与 静脉环磷酰胺等，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包 括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效 果不佳的患者和肿瘤阴性的抗 NMDAR脑炎患者。其他免疫治疗包括鞘内注射 甲氨蝶呤与地塞米松等。抗 NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤，应尽快予 以切除（图9-2）。图9-1抗NMDAR脑炎诊疗流程图9-2抗NMDAR抗体脑炎的免疫治疗程序抗LGI1抗体相关脑炎抗LGI1抗体相关脑炎由抗LGI1抗体介导，是自身免疫性边缘性脑炎的主要 类型之一，病变以海马区受累为主，也可累及基底节区。临床表现1多见于

18、中老年人，男性多于女性。2多数呈急性或者亚急性起病。3. 主要症状包括：癫zaoziOOl发作、近事记忆力下降、精神行为异常。4癫zaoziOOl发作：以各种形式的颞叶癫 zaoziOOl常见。5. 面-臂肌张力障碍发作（faciobrachial dystonic seizure, FBDS）是该病特征 性发作性症状，表现为单侧手臂及面部乃至下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样发 作。发作时间通常短暂，一般v 3秒，发作频繁时可达每日数十次，可同时伴有 双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、意识改变等。6. 部分患者可以合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分 泌不当综合征（顽固性低钠血

19、症）等。辅助检查1脑脊液检查多数腰穿压力正常，脑脊液白细胞数正常或者轻度升高，脑脊 液寡克隆区带可呈阳性。2. 头MRI多数可见单侧或者双侧颞叶内侧（杏仁体与海马）异常信号，部 分可见杏仁体肥大，以FLAIR相敏感，部分患者可见基底节区异常信号。3. 正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography PET）可见内 侧颞叶与基底节区呈高代谢。4. 脑电图FBDS发作期脑电图异常比例占21 30%,FBDS发作间期可表 现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。诊断诊断标准可参考以上中国自身免疫性脑炎诊治专家共识的确诊标准。具体诊断要点包括：急性或者亚急

20、性起病，进行性加重。临床表现符合边缘性脑炎， 或者表现为FBDS。脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症。头 MRI :双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号，或者无明显异常。脑电图异常或者 正常。血清和（或）者脑脊液抗 LGI1抗体阳性。治疗免疫治疗方案见自身免疫性脑炎的治疗部分。建议参考中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（参考文献9）。参考文献1 Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A cli ni cal approach to diag no sis of autoim mune en cephalitis. The Lancet Neurology, 2

21、016,15:391-404.2 Gresa-Arribas N, Planaguma J, Petit-Pedrol M, et al. Human neurexin-3alpha an tibodies associate with en cephalitis and alter syn apse developme nt. Neurology, 2016,86:2235-2242.3 Dalmau J, Lan caster E, Martin ez-Her nan dez E, , et al. Cli ni cal experie nee and laboratory in vestigatio ns in patie nts with an ti-NMDAR en cephalitis. The Lan cet Neurology