治疗充血性心力衰竭的药

1、关于治疗充血性心力衰竭的药第一页，共37页幻灯片心力衰竭心力衰竭 ( heart failure HF) 或或充血性心力衰竭充血性心力衰竭 (congestive heart failure CHF) 指在适当的静脉回流下，心脏排出量减指在适当的静脉回流下，心脏排出量减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。是各种病因所引起的多种心脏疾病的终未阶是各种病因所引起的多种心脏疾病的终未阶段。段。 传统药物治疗以缓解症状为主，现代治传统药物治疗以缓解症状为主，现代治疗注重防止并疗注重防止并逆转心室肥厚逆转心室肥厚，延长生存期延长生存期，降低病死率和改善预后。降

2、低病死率和改善预后。第二页，共37页幻灯片第一节第一节 CHF的病理生理学的病理生理学 及其治疗药物的分类及其治疗药物的分类 一、一、CHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结构变化1.功能变化功能变化 心肌收缩力减弱，心率加快，前心肌收缩力减弱，心率加快，前、后负荷及心肌耗氧量增加，收缩及、后负荷及心肌耗氧量增加，收缩及舒张功能障碍。舒张功能障碍。 出现组织器官血液灌注不足，体出现组织器官血液灌注不足，体循环、肺循环淤血等血流动力学的变化循环、肺循环淤血等血流动力学的变化。第三页，共37页幻灯片CHF血流动力学变化血流动力学变化心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量组织缺血缺氧组织缺血缺氧

3、心内残余血量心内残余血量肾血流量肾血流量 尿量尿量 醛固酮醛固酮 静脉压静脉压 水钠潴留水钠潴留左心淤血左心淤血 右心淤血右心淤血肺循环淤血肺循环淤血 体循环淤血体循环淤血 第四页，共37页幻灯片2.结构变化结构变化 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 ，能量生产障碍，细胞内，能量生产障碍，细胞内Ca+超载。超载。 心肌细胞外基质各成分增多，胶原量增心肌细胞外基质各成分增多，胶原量增加，心肌组织纤维化。加，心肌组织纤维化。 心肌肥厚与重构（心脏构形重建）：心心肌肥厚与重构（心脏构形重建）：心肌细胞肥大，心肌组织纤维化，导致心肌细胞肥大，心肌组织纤维化，导致心肌肥厚与心腔扩大。肌肥厚与心腔扩大。第五页，共

4、37页幻灯片二、二、CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1.交感神经系统激活交感神经系统激活2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)激活激活3.精氨酸加压素精氨酸加压素(AVP)增多增多4.内皮素内皮素(ET)增多增多5.肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-)增多增多6.心房利钠肽心房利钠肽(ANP)升高升高7.血管内皮舒张因子血管内皮舒张因子(EPRF即即NO)减少减少8.肾上腺髓质素肾上腺髓质素(AM)增加增加第六页，共37页幻灯片三、三、CHF时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素受体信号转导受体信号转导的变化的变化1.心肌心肌1受体密度降低。受体密度降低。2. 1受体

5、与兴奋性受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联，蛋白脱耦联，Gs蛋白蛋白数量减少或活性降低。数量减少或活性降低。3. 1受体减敏受体减敏,对激动剂的反应性降低。对激动剂的反应性降低。第七页，共37页幻灯片CHF的病理生理的病理生理 第八页，共37页幻灯片四、治疗四、治疗CHF药物的分类药物的分类RAAS抑制药：抑制药：ACEI 卡托普利卡托普利 AT1受体拮抗药受体拮抗药氯沙坦氯沙坦 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药螺内酯螺内酯2.利尿药：利尿药： 呋塞米，氢氯噻嗪呋塞米，氢氯噻嗪3.受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔4.强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛5.扩血管药：扩血管药： 硝酸异山

6、梨酯，硝普钠硝酸异山梨酯，硝普钠6.非强心苷类正性肌力药物：米力农非强心苷类正性肌力药物：米力农7.钙通道拮抗药：钙通道拮抗药： 氨氯地平氨氯地平第九页，共37页幻灯片RAAS抑制药抑制药第十页，共37页幻灯片第二节第二节 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药抑制药物：抑制药物： 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1受体）受体）拮抗药拮抗药 醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药 肾素抑制药肾素抑制药第十一页，共37页幻灯片 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药一、血管紧张素一、血管紧张素

7、I I转化酶抑制药转化酶抑制药 ACEIACEI 卡托普利卡托普利captoprilcaptopril、 依钠普利依钠普利enalaprilenalapril贝那普利贝那普利benazaprilbenazapril、培哚普利、培哚普利perindoprilperindopril雷米普利雷米普利ramiprilramipril、 福辛普利福辛普利fosinoprilfosinopril第十二页，共37页幻灯片ACEI 抗抗CHF机制机制 抑制抑制ACE的活性的活性1.降低外周血管阻力降低外周血管阻力,降低心脏后负荷降低心脏后负荷2.减少醛固酮生成，降低心脏前负荷减少醛固酮生成，降低心脏前负荷3.

8、抑制并逆转心肌及血管的重构抑制并逆转心肌及血管的重构4.改善血流动力学改善血流动力学 降低全身血管阻力，增加心降低全身血管阻力，增加心排出量，降低室壁张力，增加肾血流等排出量，降低室壁张力，增加肾血流等5.降低交感神经活性降低交感神经活性第十三页，共37页幻灯片 临床应用临床应用 全部心衰患者，包括无症状性心衰，均需应全部心衰患者，包括无症状性心衰，均需应用用ACEIACEI，除非有禁忌症或不能耐受，且需无，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。限期的终生使用。 ACEIACEI能延缓心肌重构，阻能延缓心肌重构，阻止心腔扩大的发展，更重要的是止心腔扩大的发展，更重要的是ACEIACEI

9、使死亡使死亡的危险性下降的危险性下降24%24%。 常与利尿药、地高辛合用，作为常与利尿药、地高辛合用，作为CHFCHF的基础治的基础治疗药物之一。疗药物之一。第十四页，共37页幻灯片二、二、AngIIAngII受体受体(AT(AT1 1) )拮抗药抗拮抗药抗CHFCHF特点特点既拮抗既拮抗ACE途径，又拮抗糜酶途径产生途径，又拮抗糜酶途径产生AngII不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。性水肿等。抗抗CHF作用类似作用类似ACEI，降低患者再住院率，降低患者再住院率和病死率和病死率药物有：氯沙坦（药物有：氯沙坦（losartar）, 维沙坦（又称

10、维沙坦（又称缬沙坦缬沙坦,valsartan）,厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartan）第十五页，共37页幻灯片三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药 螺内酯螺内酯醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用螺内酯螺内酯与与ACEI合用，可使血中合用，可使血中AngII及醛固及醛固酮水平稳定持续的降低，效果更佳。酮水平稳定持续的降低，效果更佳。在常规治疗的基础上可加用小剂量螺内脂，在常规治疗的基础上可加用小剂量螺内脂，明显降低病死率，防止左室肥厚时心肌间质明显降低病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。纤维化，改善血流动力学和临床症状。依普利酮可

11、避免性激素样的不良反应。依普利酮可避免性激素样的不良反应。第十六页，共37页幻灯片 第三节第三节 利尿药利尿药 作用：促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，作用：促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿。水肿。 应用：适用于所有有症状的心衰，无症状性应用：适用于所有有症状的心衰，无症状性心衰不必应用。利尿剂必须与心衰不必应用。利尿剂必须与ACEI 联合应联合应用。用。 利尿剂一般也需无限期使用，剂量宜选缓解利尿剂一般也需无限期使用，剂量宜选缓解症状的最小剂量。症状的最小剂量。第十七页，共37页幻灯片 第四节第四节 受体阻断剂

12、受体阻断剂 是是CHFCHF的治疗学的一大创新性转变的治疗学的一大创新性转变 抗抗CHFCHF机制机制 1.1.阻断阻断 受体，拮抗交感活性：受体，拮抗交感活性：心率心率心收缩力心收缩力心肌耗氧心肌耗氧，改善心功能，改善心功能拮抗过量儿茶酚胺对心肌的损害。拮抗过量儿茶酚胺对心肌的损害。减少肾素释放，抑制减少肾素释放，抑制RAASRAAS，防止或逆转心肌，防止或逆转心肌和血管重构。和血管重构。上调上调 受体。受体。 2.2.抗心律失常与抗心肌缺血。抗心律失常与抗心肌缺血。第十八页，共37页幻灯片 临床应用临床应用 1. 1.扩张型心肌病、高血压性心脏病、缺血性心扩张型心肌病、高血压性心脏病、缺血

13、性心脏病均有一定疗效。脏病均有一定疗效。 2.2.病情较稳定的病情较稳定的CHFCHF患者应长期使用，目前已患者应长期使用，目前已作为常规用药，同时与洋地黄，利尿剂和作为常规用药，同时与洋地黄，利尿剂和ACEIACEI联合应用。联合应用。卡维地洛卡维地洛carwedilol:carwedilol:治疗治疗CHFCHF更优。阻断更优。阻断11、 22、1受体，兼有扩血管和抗氧化作用。受体，兼有扩血管和抗氧化作用。第十九页，共37页幻灯片 受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHFCHF时应注意时应注意 观察时间应比较长，平均奏效需观察时间应比较长，平均奏效需3个月。个月。从小剂量开始，增量要慢，从小剂量

14、开始，增量要慢，6-8周达到所需用周达到所需用量，应合并应用其他抗量，应合并应用其他抗CHF药，如利尿药、药，如利尿药、地高辛。地高辛。严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用。慎用或禁用。1.1. 受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗，受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗，“ 绝对绝对”不能作为抢救治疗急性失代偿性心不能作为抢救治疗急性失代偿性心衰。衰。第二十页，共37页幻灯片第五节第五节 强心苷类强心苷类 cardiac glycosides 是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源是一类有强心作用的苷类化合物，主要来源于植物，药物有：于植物，药

15、物有： 洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（地高辛（digoxin） 毛花苷丙（毛花苷丙（cedilanide, 西地兰）西地兰） 毒毛花苷毒毛花苷K（strophantin K）第二十一页，共37页幻灯片T1/2 T1/2 5757天天 36h 23h 12-19h36h 23h 12-19h地高辛地高辛洋地黄洋地黄毒苷毒苷口服吸收口服吸收% %90100 6885 20-40,iv 2-5,iv90100 6885 20-40,iv 2-5,iv蛋白结合蛋白结合% % 97 25 5 597 25 5 5肾排泄肾排泄% % 10 6090 90-100 90-10010

16、6090 90-100 90-100肝肠循环肝肠循环 27 6.8 少少 少少生物转化生物转化 30-70 5-10 极少极少 0毒毛毒毛花苷花苷K K西地兰西地兰 体内过程体内过程 洋地黄毒甙：肝功能不好易蓄积中毒，少用洋地黄毒甙：肝功能不好易蓄积中毒，少用地高辛：个体差异大，肾功能不好易蓄积中毒地高辛：个体差异大，肾功能不好易蓄积中毒第二十二页，共37页幻灯片 药理作用药理作用 一、对心脏的作用一、对心脏的作用正性肌力作用正性肌力作用 Positive inotropic actionPositive inotropic action 提高心肌收缩力和心肌纤维缩短速度提高心肌收缩力和心肌纤

17、维缩短速度 增加衰竭心脏的心输出量增加衰竭心脏的心输出量 不增加或降低衰竭心脏的耗氧量不增加或降低衰竭心脏的耗氧量第二十三页，共37页幻灯片强心苷类强心苷类正性肌力作用正性肌力作用 的机制的机制 强心苷结合并抑制强心苷结合并抑制心肌细胞膜上的强心苷心肌细胞膜上的强心苷受体受体 Na+-K+-ATP酶，酶，使心肌细胞内使心肌细胞内 NaNa+ + Ca Ca+，心，心肌收缩力加强。肌收缩力加强。第二十四页，共37页幻灯片2.减慢心率作用，对心率加快及伴房颤的心衰减慢心率作用，对心率加快及伴房颤的心衰 可显著减慢心率。可显著减慢心率。 因为间接和因为间接和直接增强迷走神经功能。直接增强迷走神经功能

18、。 3 .对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 缩短缩短缩短缩短ERP 传导性传导性 自律性自律性浦氏纤维浦氏纤维房室结房室结心房心房窦房结窦房结电生理特性电生理特性第二十五页，共37页幻灯片二、对神经和内分泌系统的作用二、对神经和内分泌系统的作用1.1.中毒剂量可兴奋延髓中毒剂量可兴奋延髓CTZCTZ而引起呕吐。而引起呕吐。2.2.中毒剂量兴奋交感神经中枢，引起心律失常。中毒剂量兴奋交感神经中枢，引起心律失常。3.3.兴奋脑干副交感神经中枢，减慢心率，抑制房兴奋脑干副交感神经中枢，减慢心率，抑制房室传导。室传导。4.4.降低降低CHFCHF者的血浆肾素活性，抑制者的血浆肾素活性，抑制

19、RAASRAAS。三、利尿作用三、利尿作用 对对CHFCHF者明显者明显四、对血管作用四、对血管作用 直接收缩血管平滑肌使外周阻直接收缩血管平滑肌使外周阻力上升。力上升。CHFCHF者用药后交感神经活性降低而呈者用药后交感神经活性降低而呈外周阻力降低。外周阻力降低。第二十六页，共37页幻灯片临床应用临床应用1.治疗心力衰竭治疗心力衰竭（1）对症治疗）对症治疗（2）对不同原因引起的心力衰竭、疗效不一）对不同原因引起的心力衰竭、疗效不一2.某些心律失常（某些心律失常（ Some arrhythmias）（1）心房纤颤）心房纤颤（2）心房扑动）心房扑动 （3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过

20、速第二十七页，共37页幻灯片不良反应不良反应1.心脏反应：各种心律失常心脏反应：各种心律失常 1）快速型心律失常）快速型心律失常 室性早搏最早出现室性早搏最早出现 2）房室传导阻滞）房室传导阻滞 抑制房室传导抑制房室传导 3）窦性窦性心动过缓心动过缓 抑制窦房结自律性抑制窦房结自律性2.胃肠道：胃肠道： 注意与心衰未控制的症状相区别。注意与心衰未控制的症状相区别。3.神经系统：眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视神经系统：眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视），应停药障碍（黄视症、绿视症、复视），应停药第二十八页，共37页幻灯片中毒的救治中毒的救治1.及时停用强心苷及时停用强心苷2.

21、补补K+，快速型心律失常者可用。，快速型心律失常者可用。 轻者口服，重者静滴。轻者口服，重者静滴。3.使用抗心律失常药使用抗心律失常药频发室早、室速、室颤者使用：频发室早、室速、室颤者使用： Phenytoin sodium 、 Lidocaine窦性心动过缓、房室传导阻滞：窦性心动过缓、房室传导阻滞：Atropine4.地高辛抗体的地高辛抗体的Fab片段：对强心苷有高度选择片段：对强心苷有高度选择性和强大亲合力，可用于严重中毒。性和强大亲合力，可用于严重中毒。第二十九页，共37页幻灯片防止中毒的措施防止中毒的措施根据年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，根据年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方

22、案，并根据临床反应调整剂量。并根据临床反应调整剂量。避免诱发因素避免诱发因素电解质紊乱：电解质紊乱：低低K+、低血镁、高、低血镁、高Ca2+等。等。疾病因素：疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害甲低、严重心衰、严重心肌损害等易等易引起中毒。引起中毒。肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。警惕中毒先兆症状：频发早搏、警惕中毒先兆症状：频发早搏、窦性窦性心动过缓心动过缓 、视觉障碍等。视觉障碍等。第三十页，共37页幻灯片使用方法使用方法 目前倾向于小剂量化，已少采用全效量法，目前倾向于小剂量化，已少采用全效量法，可减少中毒发生率可减少中毒发生率. 小剂量维持疗法：地

23、高辛每日小剂量维持疗法：地高辛每日0.25mg （0.125-0.375mg），经），经6-7d达到达到Css. 肾功能减退、老人、缺血性心脏病、心肌病、肾功能减退、老人、缺血性心脏病、心肌病、肺心病等患者剂量应减少肺心病等患者剂量应减少.第三十一页，共37页幻灯片第六节第六节 扩血管药扩血管药Vasodilators 硝酸酯类：硝酸酯类：主要舒张静脉，降低前负荷，略降主要舒张静脉，降低前负荷，略降后负荷，可明显减轻呼吸困难等症状，但耐后负荷，可明显减轻呼吸困难等症状，但耐受性限制了其应用。受性限制了其应用。肼屈嗪：肼屈嗪：主要舒张小动脉，降低后负荷。久用主要舒张小动脉，降低后负荷。久用可激活

24、可激活RAAS。硝普钠：硝普钠：舒张动、静脉，降低前、后负荷，作舒张动、静脉，降低前、后负荷，作用强而迅速，用于危急病例。用强而迅速，用于危急病例。哌唑嗪：哌唑嗪：舒张动、静脉，降低前、后负荷，久舒张动、静脉，降低前、后负荷，久用效果差。用效果差。第三十二页，共37页幻灯片 第七节第七节 非苷类的正性肌力药非苷类的正性肌力药（一）儿茶酚胺类（一）儿茶酚胺类1.1.针对针对CHFCHF致致11受体下调，用于强心苷反应不受体下调，用于强心苷反应不佳或禁忌者，伴心率减慢或传导阻滞更适宜。佳或禁忌者，伴心率减慢或传导阻滞更适宜。2.2.多巴胺类引起死亡率高，不作常规用药。多巴胺类引起死亡率高，不作常规用药。3.3.多巴胺、异布帕明多巴胺、异布帕明激动激动D D1 1、D D2