2022儿童恶性血管迷走性晕厥的诊治（全文）.docx

1、2022儿童恶性血管迷走性晕厥的诊治(全文)III摘要恶性血管迷走性晕厥主要是指反复发作且伴有发作时持续3 s以上心脏停 搏的血管迷走性晕厥，对儿童身心健康造成严重危害。然而，目前对其诊 断与治疗认识不足。本文强调重视恶性血管迷走性晕厥的诱发因素与临床 表现，正确识别儿童恶性血管迷走性晕厥，综述其治疗现状、争议以及今 后的发展趋势。晕厥是一过性脑供血减少或中断导致的意识丧失，伴有肌张力丧失、自主 体位不能维持而摔倒,是儿童时期的常见急症。有15%25%的儿童至少 经历过1次晕厥。血管迷走性晕厥(vasovagal syncope , VVS )是弓|起 儿童晕厥最常见的类型。1997年中华儿科

2、杂志首先报道了我国儿童VVS 的相关研究。大多数VVS患儿的晕厥发作呈自限性，缓解后不遗留异常症 状及体征，但也有部分患儿晕厥反复发作，发作时伴有持续3 s以上的心 脏停搏或出现严重的低血压、心动过缓。目前多数学者认为反复发作的伴 有发作时持续3 s以上心脏停搏的VVS为恶性VVS。恶性VVS会严重损 伤患儿的身心健康，因此恶性VVS的诊治应受到更多关注。01、恶性VVS的诱发因素与临床表现呈突然发作，通常难以及时有效地捕捉到晕厥发生即刻的心电记录。儿童 恶性VVS可发生于以下2种情况，即在直立倾斜试验中诱发或由情绪、 疼痛等刺激所诱发。直立倾斜试验是VVS的激发试验，由于试验过程中患儿为被动

3、体位改变, 无腿部肌肉收缩活动，机体抵抗血液重新分布的代偿作用减弱，因此更容 易激发晕厥或晕厥先兆。回顾性研究显示，在因晕厥或自主神经功能异常 行直立倾斜试验的患儿中有4.5%6.5%发生心脏停搏,但不同研究中心 对心脏停搏时间（Z3 s或Z5 s ）的定义也不尽相同。也有研究提示即使在 同一患者中，直立倾斜试验诱发心脏停搏的可重复性并不高。在2项回顾 性研究中,患儿心脏停搏持续的平均时间分别为14 s和9.2 s。发生心脏 停搏的时间分别为试验开始后的6 min （中位数）和13.8 min （平均数 在直立倾斜试验中出现心脏停搏的VVS患儿与无心脏停搏的VVS患儿相 比，前者在试验中出现肢

4、体抽搐、二便失禁的概率更高。心脏停搏前最常 见的不适主诉为胃肠道症状，其中约56%的患儿出现恶心、胃部不适或呕 吐。因此，在直立倾斜试验中，若患儿出现胃肠道症状需引起医务工作者 的格外重视,提示存在胃肠道相对血液供应不足,需要警惕心脏停搏的发 生。由情绪、疼痛刺激等诱发的伴心脏停搏的恶性VVS ,目前仅见于临床个案 或病例报道，但这部分患儿心脏停搏持续时间往往较长,同时心理负担也 更重，部分患儿因惧怕晕厥再次发生对于采血、输液、疫苗注射等医疗操 作更加恐惧,甚至会对正常的入学、入职等社会生活产生严重影响。02、恶性VVS的诊断条件2016年在儿童晕厥诊断指南中进一步更新了 VVS的诊断标准，要

5、求满足 以下5项条件:(1 )多见于年长儿；(2)多有持久站立、精神紧张、恐惧、 闷热环境等诱因；(3)有晕厥的临床表现；(4)直立倾斜试验达到以下阳 性标准(任意一项即可),血压下降；心率下降；出现窦性停搏代 之交界性逸搏心律；一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3 s的 心脏停搏。其中血压下降标准为收缩压80 mmHg ( 1 mmHg=0.133 kPa )或舒张压50 mmHg或平均血压下降Z25%，心率下降标准为46 岁75次/min ,78岁65次/min ,8岁以上60次/min。( 5 )除外其 他心血管、代谢及神经系统疾病。在诊断VVS的基础上，若患儿在发生晕 厥的同时被捕

6、捉到Z3 s的心脏停搏，则可结合临床表现，诊断为恶性VVS。 在这部分患儿中，除外窦房结功能障碍是至关重要的。目前研究认为,恶 性VVS的心脏停搏主要是由于瞬时强烈的迷走神经张力增加，进而引起一 过性窦房结抑制，患儿平时心电图并无异常。而窦房结功能障碍患儿的心 电图常表现为明显而持久的窦性心动过缓、严重的窦性心律不齐、频发的 窦房传导阻滞、缓慢心律失常与快速型心律失常交替等。在临床上,可行 心电图运动负荷试验进一步评价窦房结功能。对于儿童恶性vvs发作的紧急处理，需立即恢复仰卧位以终止血流动力学 紊乱，促进窦性心律及血压的恢复，部分患儿需要静脉注射阿托品以及心 肺复苏等急救处理。在长期治疗与管

7、理方面,健康宣教应作为首选。首先 应消除患儿过重的心理负担，同时也应强调对于晕厥诱因及先兆的识别, 从而尽量避免晕厥发生，减少晕厥所导致的继发性伤害如摔倒引起的外伤 等。除健康宣教外，自主神经功能锻炼简便易行，作为一种非药物治疗手 段，也更易于被患儿及家长所接受。药物治疗方面，可以根据具体情况， 尝试考虑选择口服补液盐、嫂体激动剂或6受体阻滞剂。儿童恶性vvs的发作具有不可预知性,任何一次长时间的心脏停搏都可能 有猝死的风险，起搏器植入治疗理论上是一把强有力的保护伞。但在临床 工作中，由于多数恶性vvs患儿平时健康状况良好，患儿和家长对于起搏 器的接受程度普遍不高。起搏器植入也存在并发症,如局

8、部出血、感染和 致心律失常风险等；此外，医护人员还需考虑到起搏器的使用寿命、儿童 生长发育的特殊性以及术后潜在的心理负担等因素。这些因素在进行治疗 决策时都需要仔细思考。目前对于伴有心脏停搏的恶性vvs患儿，起搏器 植入仍存在争议。针对在直立倾斜试验中伴发心脏停搏的vvs患儿的1 项小样本研究结果显示，经过16 ( 832 )个月的随访后,在25例患儿 中有24例经生活方式干预及药物治疗未再出现晕厥发作,只有例接受 了单腔起搏器植入。但该研究样本量较少，随访时间也较短。在专家共识、 指南推荐方面，2017年加拿大心血管学会和加拿大儿科心脏病学会对小 儿晕厥治疗方法的立场声明中指出，对于伴有心脏

9、停搏的VVS患儿，这种心脏抑制表现提高了永久起搏器治疗的可能性。2018年欧洲心脏病学会 指南并未做特殊推荐。因此，仅在直立倾斜试验中出现的心脏停搏并不完 全等同于疾病严重程度更高或预后更差。起搏器植入在这部分患者或许不 应作为常规首选。对于紧张情绪、疼痛刺激等诱发的恶性VVS ,或无明显诱因及先兆症状的 恶性VVS，则应针对特定病例进行个体化分析。由于心脏停搏的诱因不可 控,在日常生活中不确定何时发生。因此,这部分患儿与仅在直立倾斜试 验中出现心脏停搏的WS患儿相比，发生恶性事件的概率更高，若在生活 方式干预和药物治疗下仍有反复发作，则需要更积极地考虑起搏器植入治 疗。在一项研究中，Paec

10、h等纳入1 例诊断为心脏抑制型VVS或苍白型屏气 发作的患儿,这些患儿均被记录到超过10 s的心脏停搏,经过保守治疗及 药物治疗无效，最终进行了起搏器植入,在之后平均6.8年的随访中10 例患儿未再出现晕厥发作。04、该领域未来发展趋势当前，儿童恶性VVS的流行病学特征尚不明确，今后需要加强流行病学相 关研究，开展大样本、多中心的合作，以明确该病的发病率及人口学特征。 重视并提高动态心电图监测的临床应用，对于晕厥发生频率低（如1次/ 年或更少）但临床高度怀疑伴发心脏停搏的患儿，必要时可行植入心脏监 测设备，以帮助明确诊断。进一步优化直立倾斜试验操作技术，根据本课 题组以往研究结果以及相关指南建

11、议，儿童直立试验的倾斜角度建议为 60° ,直立倾斜试验时长建议为45 min （期间出现阳性反应时即刻终止X 在进行直立倾斜试验时应加强对试验过程中出现胃肠道症状患儿的关注， 进行全程的血压、心率等血流动力学参数的监测，并落实及时、有效的抢 救流程及抢救设备。VVS的发病机制还不完全清楚，而恶性VVS显著心 脏抑制的原因更需要进一步深入探索，需从遗传、环境及其相互作用的多 角度分析，并将基础科研与临床表现紧密结合，进一步阐明其血流动力学 变化的机制。在治疗方面，尚缺少高质量的临床研究来证明起搏器治疗恶 性VVS的必要性及有效性，同时现有治疗手段对于VVS的治疗效果也并 不充分，今后应进一步开展高质量的病例随访研究、病例对照研究，以得 到循证医学数据的支持。通过开展对不同治疗方案的比较研究，探索并提 出更加符合卫生经济学特征的治疗措施。近年来，儿童晕厥个体化治疗策 略的提出使得儿童晕厥的治疗效果大步提升，应用体质指数、基于超