职业健康体检机构资质申请表

1、宁夏职业健康体检机构资 质 申 请 表申 请 单 位：（公章） 法定代表人： 填 表 日 期： 宁夏卫生计生委制填 表 说 明 1、填写前请仔细阅读宁夏职业健康体检机构资质认证申请须知。 2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 4、填写内容应准确，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 6、本申请表除法定代表人签字外，请打印各项内容。 7、呈报申请表时，须提交下列资料： 法人资格证明材料 申请单位简介 职业健康体检机构质量管理体系文件 主要技术人员名单及简历 相关仪器设备清单 职业健康体检项目表 曾经完成的

2、相关工作总结报告 计量认证合格证（复印件）及计量认证证书附表对其申报材料实质内容的真实性负责的承诺书职业健康体检机构资质申请表单位名称单位性质地 址成立日期注册经费法定代表人职 务联 系 人职 务电 话传 真邮政编码申 请职 业健 康体 检服 务项 目申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章）年 月 日职业健康体检项目表序号检 测 项 目申报项目拟批准项 目序号检 测 项 目申报项目拟批准项 目(一)常规医学检查4铍及其无机化合物：胸部X射线摄片、尿铍1一般医学生理指标的检测(血压、心率、呼吸频率、身高、体重测量和营养状况观测等)5砷：发砷、胸部X射线摄片2内科常规检查（皮肤

3、黏膜、浅表淋巴结、甲状腺常规检查、呼吸系统检查、心血管系统检查、消化系统检查等）6磷及其无机化合物：下颌骨X射线左右侧位片3神经系统常规检查 （意识、精神状况，跟腱反射、浅感觉、深感觉和病理反射等）7氟及其无机化合物：骨盆正位X射线摄片、四肢长骨正侧位X射线摄片、尿氟4其他专科的常规检查（眼科常规检查、口腔科常规检查、耳科常规检查、鼻及咽部常规检查、皮肤科常规检查、肌肉及四肢关节常规检查、造血系统、内分泌系统常规检查、泌尿生殖系统常规检查等）8酚(酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行）：血常规及网织红细胞5实验室常规检查（血常规、尿常规、肝功能、胸部X射线检查、心电图、肺功

4、能、病毒性肝炎血清标志物等）9二硫化碳：血糖、血脂、神经-肌电图（二）接触有害化学因素作业人员职业健康特定检查项目10四氯化碳：病毒性肝炎血清标志物、尿2-微球蛋白1铅及其无机化合物：血铅或尿铅11苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）：血常规（细胞形态及分类）、肝脾B超2汞及其无机化合物：尿汞、尿2-微球蛋白12苯的氨基与硝基化合物：血清葡萄糖-6-磷酸脱氢酶测定3锰及其无机化合物：尿锰13联苯胺：尿脱落细胞检查(巴氏染色法或荧光素吖啶橙染色法）序号检 测 项 目申报项目拟批准项 目序号检 测 项 目申报项目拟批准项 目14氯气：胸部X射线检查、肺功能、血清免疫球蛋白IgE25丙烯酰胺：神经肌电

5、图15二氧化硫：胸部X射线检查、肺功能、血气分析26有机磷杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性16氮氧化物：胸部X射线检查、肺功能、肺弥散功能27氨基甲酸酯类杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性、胸部X射线检查17氨：胸部X射线检查、肺功能、肺弥散功能28拟除虫菊酯类：全血胆碱酯酶、尿拟除虫菊酯代谢产物、神经肌电图18光气：胸部X射线检查、肺功能、肺弥散功能29酸雾或酸酐：肺功能、牙齿冷热刺激试验或电活力测验19甲醛：肺功能、 胸部X射线检查、肺弥散功能、血清免疫球蛋白IgE30致喘物：血常规及血嗜酸细胞计数、变应原皮肤试验、非特异性气管激发试验20硫化氢：肺功能、 胸部X射线检查31游离二氧化硅粉尘：后前位X射线高千伏胸片21氯乙烯：病毒性肝炎血清标志物、手部X射线摄片(清釜工）32煤尘(包括煤矽尘)：后前位X射线高千伏胸片22三氯乙烯：尿浓缩试验33石棉粉尘：后前位X射线高千伏胸片23氰及腈类化合物：尿硫氰酸盐测定34噪声：纯音听阈测试24汽油：神经-肌电图职 业