蠊缨滴虫性肺脓肿

1、蠊缨滴虫性肺脓肿中华肺部疾 2012-07-25 分享 作者：福建省宁德市医院 薛青 李树奇 焦维克 邓新宇 吴建辉 成英【临床资料】        患者男性 67 岁，于2 年前开始出现咳嗽、咳痰。咳嗽程度不剧，痰呈白色粘稠样，无畏冷、 发热、寒战等。就诊我院门诊行肺部CT检查提示左肺下叶囊状阴影，考虑肺囊肿可能（图1）,建议患者住院治疗,患者及家属未接受,门诊予以止咳、化痰等治疗后症状好转。图1       半年前咳嗽、 咳痰加重，痰呈白色粘液样，不易咳出，伴畏冷、发热，最高体温38.8，再次就诊我院

2、。行肺部CT检查（图2），考虑左下肺感染伴局部囊肿形成。血常规：白细胞10.27 ×109/L， N8.59 ×109/L，中性粒细胞百分比83.6%，嗜酸性粒细胞绝对值0.17 ×109/L 嗜酸性粒细胞百分比1.7%，Hb119.0 g/l,考虑肺部感染伴肺囊肿。予以头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗， 患者咳嗽、咳痰明显好转，无畏冷、发热、寒战等不适。 20d后复查肺部CT（图3）： 左下肺病变明显吸收，左下肺内显示类圆形薄壁低密度影大致同前，出院诊断考虑肺囊肿可能。出院后仍时有咳嗽、咳少量白色粘痰，未诉其他特殊不适。图2图3   

3、   此次入院前10d咳嗽、咳痰再次加重，咳嗽程度剧烈，伴咳黄白色痰，痰粘稠不易咳出，无发热、胸痛、咯血等不适，再次就诊我院。门诊查肺部CT（图4） 左下叶空洞样病变，考虑肺脓肿。图4       入院体检：T36.7， Rl8 次/min， BP130/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，左下肺明显。       入院诊断：左下肺病变原因待查：肺脓肿？       辅助检查：血常规：白细胞11.57 ×109/L， N

4、5.24×109/L，中性粒细胞百分比45.2%，嗜酸性粒细胞绝对值4.75 ×109/L，嗜酸性粒细胞百分比41% ，Hb116.0g/l。IgE大于6000 ng/ml,多次痰细菌培养、真菌涂片及培养、结核菌涂片均阴性，PPD试验阴性。腹部B超、肝肾功能、生化、肿瘤指标、免疫指标均未见明显异常，初步诊断肺脓肿伴肺部感染。患者入院后予以头孢美唑联合阿奇霉素抗感染及化痰等治疗，患者上述症状未见明显缓解。2011 年7 月15 日行支气管镜检查见左下叶病变支气管轴膜增厚 ，管腔不规则狭窄，可见大量塑胶样灰白色分泌物，难以吸除。痰及支气管灌洗液寄生虫检验回报可见大量毛

5、滴虫，虫体椭圆形，多鞭毛，呈螺旋运动，经省市级专家确认后考虑为蠊缨滴虫。支气管病理回报：支气管黏膜组织大量嗜酸性粒细胞浸润。 依据病原学检查结果予改用头孢美唑联合甲硝唑抗感染治疗，并辅以多次支气管镜下分泌物清除，并联合局部反复甲硝唑灌洗治疗，患者咳嗽、咳痰明显好转，痰量明显减少，复查支气管镜检查，管腔较前通畅，塑胶样分泌物明显减少，2011 年8 月10 日复查肺部CT：空洞较前减小， 周围炎症较前明显吸收（图5）。 复查血常规：白细胞5.58 ×109/L， N2.35 ×109/L，中性粒细胞百分比42.1% ，嗜酸性粒细胞绝对值1.63 ×

6、;109/L，嗜酸性粒细胞百分比29.2% ，Hb116.0 g/l。 考虑病情好转，予以办理出院。患者出院后门诊随访，口服甲硝唑2 个月。 无明显咳嗽、咳痰、咯血、畏冷、发热等不适。 2011 年10 月10 日复查肺部CT，左下肺空洞较前继续缩小，洞壁变薄，周围无明显炎症（图6）。予以停用甲硝唑治疗，甲硝唑总疗程3 个月。图5图6【讨论】       我国最早于1992 年报道了第1 例蠊缨滴虫感染者, 至2005 年全国共报告15 例。 从2006 年至2010年又报道了78 例,累计达93 例,加上部分单位已发现感染

7、病例但尚未发表的资料, 估计总感染病例应超过100 例。目前国外未见有人体感染的报道。        蠊缨滴虫主要栖居于白蚁及蟑螂（蜚蠊）的消化道, 特别是东方蠊。 病原体可随蟑螂粪便及呕吐物排出，污染食物或空气而被人食入或吸入而感染。       蠊缨滴虫的致病机制目前国内学者多认为： 蠊缨滴虫及分泌物诱导机体发生变态反应, 致支气管黏膜嗜酸性粒细胞浸润，外周血中嗜酸性粒细胞增多，以IgE明显增高；蠊缨滴虫虫体及分泌物可引起周围黏膜炎症反应, 以嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润为主， IgA升高。 

8、60;    本例报道蠊缨滴虫感染所致肺脓肿考虑为患者蠊缨滴虫在支气管腔内繁殖迅速, 成堆的虫体完全或不完全阻塞支气管合并细菌性感染,进而导致肺脓肿。康金凤等推断虫体乃是由呼吸道吸入,主要累及下呼吸道。虫体进入后主要集中在囊内, 沿途无栖居或栖居的很少。 本例报道中与前述报道不同,患者支气管开口可见大量胶冻样物,经镜下观察及专家确认考虑为成堆的蠊缨滴虫虫体,故考虑蠊缨滴虫感染途径应是自上而下的侵袭性感染,但仍不排除为蠊缨滴虫性肺脓肿破裂后上行感染的可能。       临床上出现以下表现者需考虑蠊缨滴虫感染: 肺炎、肺脓肿患者,正规抗感

9、染治疗无效, 并难以用常见病或原有基础疾病解释者; 原有支气管扩张症患者, 无诱因出现痰量增多,痰中带血或少量咯血,痰有腥臭味,经对症治疗效果不佳者; 慢性咳嗽、哮喘患者,常规治疗效果不佳,特别是外周血嗜酸粒细胞增高者; 老年患者发生不明原因的肺部感染,经抗生素治疗无效者;术后肺部感染患者常规治疗效果不佳者; 较长时间应用免疫抑制剂,出现肺部感染者。但本例患者既往体健,无肺部基础病及应用免疫抑制剂病史,嗜酸性粒细胞及IgE明显升高为本病诊断提供了重要的线索,故临床上不明原因的嗜酸性粒细胞升高而无明显的过敏因素需考虑肺部寄生虫感染的可能性。蠊缨滴虫感染支气管镜下可表现为支气管狭窄或闭塞,黏膜粗糙

10、充血肿胀以及支气管管腔内可见“污浊物”、“脓性物”或“痰栓样物”,支气管管腔内的这种黄白色物是蠊缨滴虫不断分裂繁殖,成团生长形成所致。本病例支气管镜下表现为病变支气管黏膜增厚,管腔不规则狭窄,可见大量塑胶样灰白色分泌物,难以吸除,与文献报道类似。予以异物钳夹出后送检发现蠊缨滴虫活体,故推断这些塑胶样分泌物主要由活虫体、炎症渗出物和一些组织细胞组成。在所报道的蠊缨滴虫支气管肺感染等病例中,多数为支气管镜下取材后确诊，支气管镜为肺部蠊缨滴虫感染的重要诊断手段,而且经支气管镜检查确诊支气管肺蠊缨滴虫感染的比例明显高于痰液检查。治疗蠊缨滴虫感染常用药物有甲硝唑和替硝唑,甲硝唑和替硝唑的安全性均较好, 治疗剂量下患者未见毒性反应。但在疗程较长、剂量较大时可出现轻度不良反应如恶心、呕吐、金属味感、厌食、腹泻等消化道反应,及头痛、肢体麻木等神经系统症状, 偶见皮肤过敏反应。上述情况停药后均可恢复。从临床报道病例多数甲硝唑治疗有效,但部分在长期随访的病例中, 甲硝唑治疗