用药错误分析报告处理制度流程

1、用 药 错 误 报 告 处 理 制 度一.用药错误的范畴用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要变现为：（一）处方错误在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。（二）转抄错误护士在抄写医嘱时发生的各种错误.（三）配方错误配发错误的药物、剂量、剂型，配发储存不当或变质，过期失效的药品。（四）给药错误1 .投药错误：将药物误给于其他患者。2 .未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。3 .剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。4 .途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而部

2、位错误，如滴左眼误滴右眼5 .速率错误：常见于静脉滴注。6 .配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。7 .技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位未消毒等。8 .应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品 .10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。2 .用药错误按其严重程度可分为：（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。（二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。3 .报告及处理程序（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室

3、负责人，必要时越级上报。（二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告（见附表），内容包括：1 .用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等 .2 .情况调查：（包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错误相关人员、错误是如何发现或避免的等等.3 .药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。4 .患者情况：年龄、性别、诊断等。（三）医务科、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院 长，并按规定向卫生行政部门报告。1 .制定急救措施程序：医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊 抢

4、救。（1.） 了解所用药物剂量、给药途径。（2.）判断患者发生的损害为功能性还是 病理性的，以及损害严重程度。（3.）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物 尽快清除（排泄/滤过）的治疗。2 .现场勘查程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品， 由医患双方共同对 现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由 双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验；双发无法共同指定时，由 医疗行政部门指定。四.用药错误的责任认定发生用药错误以后，应当检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药等各个环节， 以确定责任人。1 .医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药

5、物性损害，医师 应负主要责任。2 .药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患 者受损，药师应承担责任。3 .护士用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误，临床观察，报告不力等使患者受损，护士应承担责任附表:用药错误报告表用药错误报告表错误发生日期年 月日时分发现错误日期年 月日时 分错误内容适应证 口禁忌症 相互作用 品种 重复给药 口剂型 规格 数量 口溶媒 配伍 用量 口 给药频次 口给药途径 口给药时间 疗程 口给药技术 口给药顺序 患者身份 口漏给药其他：错误药品是否 发给患者是否 不详患者是否使用了错误药品是否不详; 1八错误分级 A级：客观环

6、境或条件可能引发错误（错误隐患） B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用 C级：患者已使用，但未造成伤害 D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间 G级：错误导致患者永久性伤害 H级：错误导致患者生命垂危 I级：错误导致患者死亡患者伤害情况死亡（直接死因）：死亡时间：年 月 日抢救（措施）：残疾（部位、程度）： .1暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：住院治疗门诊随访治疗 口自行恢复 其它 :；口无明显伤害引发错误的因素;药名相似 外观

7、相似 口处方辨认不清 口缩写 口货位相邻 口口头医嘱口分装 稀释 口标签 口 抄方多科室就诊 环境 口疲劳 知识欠缺 口培训不足 口技术不熟练 口设备故障 其他：_发生错误的场 所门诊诊室 口病房医生办公室口门诊药房 病区药房口护士站 口患者床边口门诊输液室/注射室患者家中其他引起错误的人员初级医生 口中级医生高级医生 口实习医生 口进修医生 初级药师 中级药师口高级药师实习药师初级护士中级护士高级护士实习护士患者或家属 其他其他与错误相 关的人员初级医生 口中级医生高级医生 口实习医生 口进修医生 初级药师 中级药师口高级药师实习药师 初级护士 中级护士 口高级护士实习护士 患者或家属无 其他发现错误的人员初级医生 口中级医生高级医生 口实习医生 口进修医生 初级药师 中级药师口高级药师实习药师初级护士 中级护士 高级护士 实习护士患者或家属其他错误是如何发现或避免的：患者姓名患者年龄岁体重：kg诊断患者联系方式手机号：性别：男女错误相关药品通用名生产厂家剂型规格