微生物学检验(第3版)微生物检验质控

1、微生物检验的质量控制微生物检验的质量控制第二十二章第二十二章2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo内内 容容v检验前质量保证检验前质量保证v检验中质量保证检验中质量保证v检验后质量保证检验后质量保证2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo质量保证质量保证（quality assurance，QA） v概念：有计划地、系统地评估和监测患者诊疗质概念：有计划地、系统地评估和监测患者诊疗质量的整个过程，以便及时发现问题，采取有效措量的整个过程，以便及时发现问题，采取有效措施，提高质量和服务。施，提高质量和服务。v随着质量管理理

2、念的发展，质量保证的重点由发随着质量管理理念的发展，质量保证的重点由发现问题转变为质量评估和质量改进。现问题转变为质量评估和质量改进。 质量控制质量控制室内质控室内质控 由实验室内部制定并实施的，是质量保证的核由实验室内部制定并实施的，是质量保证的核心和基础。心和基础。室间质评室间质评 是由实验室外部的组织和医疗机构对实验室的是由实验室外部的组织和医疗机构对实验室的质量进行评价质量进行评价 全部检验流程中各分析阶段实验室的比例全部检验流程中各分析阶段实验室的比例分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分析测定参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果

3、分析中分析后 通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写检验科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平 医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求标本运送病人准备建立检验报告解释咨询及建议的机构临临 床床 检检 验验 科科2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo检验前的质量保证检验前的质

4、量保证 v检验前程序，又叫分析前期，指从临床医生开医检验前程序，又叫分析前期，指从临床医生开医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤。嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤。v包括：检验申请包括：检验申请 标本的采集与运送。标本的采集与运送。2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo检验申请检验申请v患者姓名、出生年月日、病房和床号、患者姓名、出生年月日、病房和床号、 年龄和性别年龄和性别 v临床表现及当前所用抗菌药物临床表现及当前所用抗菌药物 v相关旅行史相关旅行史 v标本来源标本来源 v检验项目检验项目 v感染类型或目标微生物感染类型或目标微生物 v标本采

5、集时间、实验室收到标本时间标本采集时间、实验室收到标本时间 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo标本的采集标本的采集 原始标本采集手册包括：原始标本采集手册包括：v患者准备患者准备v不同部位标本的采集方法不同部位标本的采集方法v标本运送要求标本运送要求v延迟运送时标本的贮藏方法延迟运送时标本的贮藏方法v安全运送标本的方法安全运送标本的方法v标本标识标本标识 标本采集指南应方便标本采集、运送者取阅标本采集指南应方便标本采集、运送者取阅2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo标本的运送与接收标本的运送与接收v 标本运送：根

6、据申请检验项目性质；标本采集指南规定运标本运送：根据申请检验项目性质；标本采集指南规定运送时间、运送条件、运送培养基；安全运送标本方法以及送时间、运送条件、运送培养基；安全运送标本方法以及国家、地区及当地相关法规要求进行监控国家、地区及当地相关法规要求进行监控v 标本接受：制定并执行标本接收或拒收标准，包括合适的标本接受：制定并执行标本接收或拒收标准，包括合适的标本类型、标本量、运送条件、预防拭子干燥、运送培养标本类型、标本量、运送条件、预防拭子干燥、运送培养基等基等v 缺乏正确标识标本：一般不接收或处理；若被检物不稳定，缺乏正确标识标本：一般不接收或处理；若被检物不稳定，并且标本不可替代或很

7、重要，可以先处理，待申请医师或并且标本不可替代或很重要，可以先处理，待申请医师或标本采集者识别并确认后，再发送报告标本采集者识别并确认后，再发送报告 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo微生物检验中的质量保证微生物检验中的质量保证 v人员人员 v试剂试剂 v培养基培养基 v设备设备 v检验过程检验过程 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo一、人员1.经过广泛的基础训练教育，包括微生物学、经过广泛的基础训练教育，包括微生物学、基础医学临床医学知识的学习，专业化的实基础医学临床医学知识的学习，专业化的实验技能培训。验技

8、能培训。 2.2.参加医务人员的继续教育。参加医务人员的继续教育。 3.3.配有一名经严格训练并长期从事于微生物检配有一名经严格训练并长期从事于微生物检验的技术人员，全面负责实验室的工作。验的技术人员，全面负责实验室的工作。 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo4.操作手册包括：包括：各级人员的职责和权限；各级人员的职责和权限；实验室安全措施；实验室安全措施；标本采集和处理指南；标本采集和处理指南；本室开展的检验项目及最低鉴定要求；本室开展的检验项目及最低鉴定要求；培养基和试剂的配制方法；培养基和试剂的配制方法；质量控制方案；质量控制方案；常用参考数据；

9、常用参考数据；其他制度。其他制度。2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo二、试剂二、试剂v标识：名称、浓度、储存条件、配制日期、标识：名称、浓度、储存条件、配制日期、 失效期，生物危害性失效期，生物危害性 v新批号或同一批号不同货次试剂使用前性能新批号或同一批号不同货次试剂使用前性能 评估评估 。 评估方法：分析质控物质评估方法：分析质控物质 新旧批号平行试验新旧批号平行试验 常规质控常规质控 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo1.生化反应试纸和试剂的质控生化反应试纸和试剂的质控v 试纸和试剂无论是外购的还是自制的

10、，在使试纸和试剂无论是外购的还是自制的，在使用时一定要注明开启时间和失效期。测定代谢产用时一定要注明开启时间和失效期。测定代谢产物的试纸或试剂，要用已知阳性和阴性的菌株进物的试纸或试剂，要用已知阳性和阴性的菌株进行测试，并作好测试记录。测定代谢产物的试剂，行测试，并作好测试记录。测定代谢产物的试剂，要防止细菌的污染。触酶、氧化酶、凝固酶试剂要防止细菌的污染。触酶、氧化酶、凝固酶试剂在开瓶时以及使用中，在开瓶时以及使用中，每天每天至少要分别用一阳性至少要分别用一阳性和阴性菌测试和阴性菌测试1次次 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo表表 3 常用试剂的质量

11、鉴定常用试剂的质量鉴定v 试剂名称试剂名称 阳性对照菌种阳性对照菌种 阴性对照菌种阴性对照菌种 监控频率监控频率 v 凝固酶血浆凝固酶血浆 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 每天每天 v 杆菌肽杆菌肽 A 群链球菌群链球菌 B 群链球菌群链球菌 每周每周 v Optochin 纸片纸片 肺炎链球菌肺炎链球菌 每周每周 v 10% 去氧胆酸钠去氧胆酸钠 肺炎链球菌肺炎链球菌 每周每周v 三氯化铁三氯化铁（马尿酸钠试验）（马尿酸钠试验） B 群链球菌群链球菌 A 群链球菌群链球菌 每次每次 v 过氧化氢过氧化氢 金黄金葡萄球菌金黄金葡萄球菌 A 群链球菌群链球菌 每天每天v

12、氧化酶氧化酶 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 每天每天 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo三、培养基 培养基是分离培养微生物的必需品。培养基质量培养基是分离培养微生物的必需品。培养基质量的好坏，直接关系到分离培养的成败。目前大多的好坏，直接关系到分离培养的成败。目前大多数实验室都使用干粉培养基配制或使用成品培养数实验室都使用干粉培养基配制或使用成品培养基。对来自著名的微生物培养基生产公司的培养基。对来自著名的微生物培养基生产公司的培养基，质量比较稳定。只要按照说明书的要求贮存，基，质量比较稳定。只要按照说明书的要求贮存，在有效期内使用可

13、获得满意效果。在有效期内使用可获得满意效果。2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo1 一般性状一般性状v 培养基的一般性状包括外观、厚度、培养基的一般性状包括外观、厚度、 pH 值等。刚配制值等。刚配制的液体培养基，其外观应透明、清亮、无混浊、无沉淀，的液体培养基，其外观应透明、清亮、无混浊、无沉淀，颜色符合要求。颜色符合要求。v 新鲜的固体培养基应具有特定的颜色，表面湿润但无水汽、新鲜的固体培养基应具有特定的颜色，表面湿润但无水汽、平整、光洁无凹坑和气泡。整块平板厚薄均匀，一般厚度平整、光洁无凹坑和气泡。整块平板厚薄均匀，一般厚度在在 3mm ，但，但

14、MH 平板的厚度不得小于平板的厚度不得小于 4mm，当颜色，当颜色改变，表面干燥，出现裂纹或边缘的琼脂与平板或试管分改变，表面干燥，出现裂纹或边缘的琼脂与平板或试管分离时，应不再使用。离时，应不再使用。v 斜面的长度不得超过试管长度的斜面的长度不得超过试管长度的 2 3 。应经常观察贮。应经常观察贮存培养基的质量是否合格。存培养基的质量是否合格。v 液体培养基液面降低，表明水分蒸发，培养基浓缩。液体培养基液面降低，表明水分蒸发，培养基浓缩。2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo v 外观良好：表面平滑、水分适宜、无污染、外观良好：表面平滑、水分适宜、无污染

15、、 适当的颜色和厚度适当的颜色和厚度v 明确标识：能够获得生产日期、保质期、配方、明确标识：能够获得生产日期、保质期、配方、 质量控制、贮存条件等信息质量控制、贮存条件等信息 v 自制培养基：检测每批号相应的性能，如：无菌试自制培养基：检测每批号相应的性能，如：无菌试 验、生长试验或与旧批号产品平行试验、验、生长试验或与旧批号产品平行试验、 生长抑制试验（适用时）、生化反应（适生长抑制试验（适用时）、生化反应（适 用时）等用时）等2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo2无菌试验无菌试验 v 新制备的培养基要按批号随机抽取一定数量的样品作新制备的培养基要按批

16、号随机抽取一定数量的样品作无菌试验。对于压力蒸气灭菌后倾注的固体培养基，抽样无菌试验。对于压力蒸气灭菌后倾注的固体培养基，抽样后放后放 35 1 温箱培养温箱培养 24-48h ；灭菌后经无菌；灭菌后经无菌操作分装的液体培养基要全部放入操作分装的液体培养基要全部放入 35 1 温箱内温箱内培养培养 24h ；对有些无需高压灭菌只需煮沸消毒的选择性；对有些无需高压灭菌只需煮沸消毒的选择性培养基要取部分琼脂，放入无菌肉汤管培养培养基要取部分琼脂，放入无菌肉汤管培养 24h ：上述：上述试验证实无细菌生长时才算合格。若有细菌生长，说明培试验证实无细菌生长时才算合格。若有细菌生长，说明培养基制备过程中

17、已受杂菌污染，除了寻找原因外，应不再养基制备过程中已受杂菌污染，除了寻找原因外，应不再使用。使用。2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo3细菌生长试验细菌生长试验v 所有的培养基在使用前除了做无菌试验外还必须做细所有的培养基在使用前除了做无菌试验外还必须做细菌生长试验以测定培养基性能是否符合要求。要用已知的菌生长试验以测定培养基性能是否符合要求。要用已知的标准菌株按照标准菌株按照 NCCLS 推荐的方法作质控。质控所需的推荐的方法作质控。质控所需的标准菌株分标准菌株分 2 种：一种是已知的可在某种培养基上生长种：一种是已知的可在某种培养基上生长并产生典型生

18、物学性状的，对培养基中的某种物质产生阳并产生典型生物学性状的，对培养基中的某种物质产生阳性反应的菌株；另一种是用已知的不能在某种培养基上生性反应的菌株；另一种是用已知的不能在某种培养基上生长或对培养基中的某种物质产生阴性生化反应的菌株。表长或对培养基中的某种物质产生阴性生化反应的菌株。表 2 列出列出 10 种常用固体培养基的质量鉴定标准及所需标准种常用固体培养基的质量鉴定标准及所需标准菌株。菌株。 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo种常用培养基的质量鉴定种常用培养基的质量鉴定 v 培养基名称培养基名称 质控菌株质控菌株 ATCC 鉴定标准鉴定标准 v

19、 血平板血平板 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 25923 中度到大量生长中度到大量生长 化脓性链球菌化脓性链球菌 19615 生长，生长， - 溶血溶血 肺炎链球菌肺炎链球菌 6305 生长，生长，溶血溶血v 大肠埃希菌大肠埃希菌 25922 生长生长 v 巧克力平板巧克力平板 v 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 10211 生长生长 脑膜炎奈瑟脑膜炎奈瑟 13090 生长生长v 淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 43096 生长生长2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logov v 伊红美蓝平板伊红美蓝平板 鼠伤寒沙门菌鼠伤寒沙门菌 14028生长，生长， 无色到琥珀色无色到琥

20、珀色 v 大肠埃希菌大肠埃希菌 25922生长，生长， 蓝黑菌落，蓝黑菌落，v 金属光泽金属光泽v 粪肠球菌粪肠球菌 29212 部分抑制部分抑制 v 麦康凯平板麦康凯平板 大肠埃希菌大肠埃希菌 25922 生长，红色菌落生长，红色菌落 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 12453 迁徒现象部分抑制迁徒现象部分抑制 鼠伤寒沙门菌鼠伤寒沙门菌 14028 无色菌落无色菌落 粪肠球菌粪肠球菌 29212 部分抑制部分抑制 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo测定羊血琼脂平板的性能 培养基培养基质控菌株质控菌株判定标准判定标准生长试验生长试验金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球

21、菌 ATCC25923ATCC25923生长生长溶血反应溶血反应肺炎链球菌肺炎链球菌ATCC19615ATCC19615生长，生长，溶血溶血 化脓性链球菌化脓性链球菌 ATCC6305ATCC6305生长，生长，溶血溶血 杆菌肽敏感杆菌肽敏感（纸片法）（纸片法） 化脓性链球菌化脓性链球菌 ATCC6305ATCC630510mm10mm，敏感，敏感B B群链球菌群链球菌10mm10mm，耐药，耐药2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo购买的培养基注意事项购买的培养基注意事项 最好检查并记录每批号和最好检查并记录每批号和/或批次产品的破损、污或批次产品的破损

22、、污染状况，以及外观、冷冻或受热等信息染状况，以及外观、冷冻或受热等信息v 遵循一定质量保证标准产品：免除质量控制，保存生产者遵循一定质量保证标准产品：免除质量控制，保存生产者所遵循的质量保证标准，以及每批号产品完成无菌试验、所遵循的质量保证标准，以及每批号产品完成无菌试验、质量控制性能合格证明等文件。当培养基脱水、溶血、破质量控制性能合格证明等文件。当培养基脱水、溶血、破损、被污染或量不足时，仍应进行质量控制。损、被污染或量不足时，仍应进行质量控制。v 不能提供所遵循的质量保证标准的产品：进行质量不能提供所遵循的质量保证标准的产品：进行质量 控制控制（包括相应的性能检测）。（包括相应的性能检

23、测）。2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo四、设备四、设备v制定并执行标准操作程序制定并执行标准操作程序v定期实施维护、保养、监测，并记录定期实施维护、保养、监测，并记录v新设备或经搬运、维修后的设备：性能评估及新设备或经搬运、维修后的设备：性能评估及功能验证，或确保实验结果的准确性功能验证，或确保实验结果的准确性 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo仪器设备的质控仪器设备的质控v临床微生物实验室最常用的仪器设备是光学临床微生物实验室最常用的仪器设备是光学显微镜、温箱、二氧化碳培养箱、冰箱与低温冰显微镜、温箱、二氧

24、化碳培养箱、冰箱与低温冰箱、压力蒸汽灭菌器等。这些仪器设备的质量控箱、压力蒸汽灭菌器等。这些仪器设备的质量控制标准见表制标准见表 1 。2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo表表 1 临床微生物实验室常用仪器设备的质量控制临床微生物实验室常用仪器设备的质量控制v仪器设备名称仪器设备名称 控制标准控制标准 允许范围允许范围 监控方法和频率监控方法和频率 v光学显微镜光学显微镜 每年每年 4 次或需要时，次或需要时，v 作清洁与调试作清洁与调试 v 培养箱 35 1 每天观察记录温度每天观察记录温度 二氧化碳培养菌二氧化碳培养菌 每天观察记录温度和每天观察记录

25、温度和 温度温度 35 1 二氧化碳浓度二氧化碳浓度 气体气体 5%-10% 10% v 冰箱 每天观察记录温度每天观察记录温度 冷藏室冷藏室 4 2 冷冻室冷冻室 -5 1 低温冰箱低温冰箱 -20 5 每天观察记录温度每天观察记录温度 v压力蒸汽灭菌器压力蒸汽灭菌器 121 121 使用时观察并记录温使用时观察并记录温 度、压力，每周用嗜热芽孢度、压力，每周用嗜热芽孢 菌或每次用化学方法测试灭菌效果菌或每次用化学方法测试灭菌效果 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo常用设备常用设备v 温度依赖检测设备：定时监测温度，使用过程中注温度依赖检测设备：定时

26、监测温度，使用过程中注 意温度变化；存放试剂和标本的冰箱，亦应监测温意温度变化；存放试剂和标本的冰箱，亦应监测温 度。确保温度计准确、度。确保温度计准确、量程适宜并量程适宜并经检定，已保证经检定，已保证 设备温度符合要求。设备温度符合要求。v 定量移液器、微量滴定管或自动分配器：核查并记定量移液器、微量滴定管或自动分配器：核查并记 录使用区间内的准确性和重复性录使用区间内的准确性和重复性v 定期监测特殊设备性能：定期监测特殊设备性能：CO2孵育箱内孵育箱内CO2浓度；浓度； 厌氧系统厌氧条件；生物安全柜内气流、过滤器厌氧系统厌氧条件；生物安全柜内气流、过滤器 （必要时）；压力灭菌器灭菌效果等（

27、必要时）；压力灭菌器灭菌效果等 。2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo五、检验过程五、检验过程 v标本质量评估标本质量评估v检验方法的确认和验证检验方法的确认和验证v标准化操作程序标准化操作程序v生物参考区间：定期评审生物参考区间：定期评审v测量准确性测量准确性v内部质量控制体系内部质量控制体系v测量系统校准和验证测量系统校准和验证2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo标本质量评估标本质量评估内容内容v标本量标本量v标本采集次数标本采集次数v标本的质量标本的质量v血液、体液、尿标本等的污染率血液、体液、尿标本等的污染

28、率 2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo检验方法的选择与确认检验方法的选择与确认v 公认的、权威的教科书公认的、权威的教科书v 经同行评议的书刊、杂志经同行评议的书刊、杂志v 国际、国家、地区法规明确的方法和程序国际、国家、地区法规明确的方法和程序v 符合相应用途的内部规程符合相应用途的内部规程 所有方法和程序检测患者标本之前，评估准确性、精确性、所有方法和程序检测患者标本之前，评估准确性、精确性、灵敏度、特异性、检出限、可报告范围，与已有方法比对。灵敏度、特异性、检出限、可报告范围，与已有方法比对。使用后，需定期评审使用后，需定期评审2009北京医院感

29、染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo标准化操作程序标准化操作程序 （Standard Operating Procedure, SOPStandard Operating Procedure, SOP） v 实验原理、临床意义实验原理、临床意义v 标本类型、容器和添加剂标本类型、容器和添加剂v 所需设备、性能参数、校准程序所需设备、性能参数、校准程序v 检测试剂、定标试剂、质量控制程序检测试剂、定标试剂、质量控制程序v 操作步骤、干扰和交叉反应、结果计算操作步骤、干扰和交叉反应、结果计算v 生物参考区间生物参考区间v 结果可报告区间、警告结果可报告区间、警告/危急值（适用时）、结果危急值（适用时）、结果 解释、安全性警告及措施、潜在变异来源解释、安全性警告及措施、潜在变异来源v 分析前、后注意事项，特殊操作模式的处理分析前、后注意事项，特殊操作模式的处理 2009北京医院