有创呼吸机的模式及选择式

1、 08-6-25 有创正压呼吸模式发展简史（1） 1775年：Hunter 用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。 1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。 1950S ：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。 1960S ：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。 60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPPV难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（PEEP）治疗ARDS获得满意效果；1971年Gr

2、egory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。有创正压呼吸模式发展简史（2） 1970S： 陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。 1980S： 人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。 1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。 1992年至今：适应性支持通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。流速、压力、容量曲线（

3、1）简单了解一下机械通气的流速、压力、容量曲线：（一）流速曲线：流速 0时间流速时间0 容量控制机械通气（虚线代表理想波形，实际上呼吸机在气体传送过程中存在内反应时间，造成流速0峰值或峰值0过程需一定时间。）自主呼吸流速、压力、容量曲线（2）（二）压力曲线：压力00压力时间时间 机械控制（容控）通气压力0时间自主呼吸机械辅助通气流速、压力、容量曲线（3）（三）容量曲线：容量0时间自主呼吸上升支呈“S”型曲线；机械强制通气上升支近似于直线。有创正压呼吸模式分类及选择（1） 呼吸机的应用没有绝对的禁忌症,只有相对的禁忌症,目前应用较广泛。 呼吸机的工作模式很多，分类方法也是多种多样，下面结合我科拥

4、有的Pb700 Series呼吸机重点介绍一些常用通气模式的特点及其选择。Pb740有创正压呼吸模式分类及选择（2）(一)根据吸气触发方式不同分为：（1）VIM(呼吸机启动的强制通气)CV(控制通气)：吸气动作由呼吸机触发（时间触发），其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因为VCV和PCV也可以由病人触发,即包扩辅助通气的部分。 主要适应症: A、各种原因所致呼吸完全停止或极其微弱者； B、严重呼吸肌疲劳； C、呼吸频率过快或严重人机对抗使用镇静剂后； D、需对患者进行呼吸力学监测或实施特殊通气。 有创正压呼吸模式分类及选择（3） CV(控制通气

5、)优点： A、通气效果可靠； B、最大限度的缓解呼吸肌疲劳、降低氧耗； C、可进行呼吸力学监测。 缺点： A、易发生人机对抗； B、若参数设置不当会出现过度通气或通气不足； C、长时间应用易引起呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。有创正压呼吸模式分类及选择（4）（2）PIM（病人触发的机械通气） AV（辅助通气）：吸气动作由病人触发（流速/压力触发），即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。 主要适应症： A、有自主呼吸但通气不足者； B、撤机前过渡。 优点： A、人机同步，可减少机械通气对血流动力学的影响； B、有利于撤机； C、其他优点与CV类似。 有创正压呼吸模式分类及选择（5） AV（辅助

6、通气） 缺点： A、触发灵敏度设置过高，呼吸频率过快，可导致过度通气；过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时会出现通气不足甚至窒息； B、分钟通气量受自主呼吸频率影响，难以把握； C、单独应用不够安全。有创正压呼吸模式分类及选择（6） Spont (自主呼吸）：吸气动作由病人触发，呼吸参数完全由病人自身情况决定。很少单独应用，常与其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。有创正压呼吸模式分类及选择（7）（3）OIM（手控通气）：吸气动作由操作者手动触发，吸气波形由呼吸机决定。可灵活使用，常用于气道护理前后。有创正压呼吸模式分类及选择（8）（4）复合通气模式 目前临床上使用的有创

7、正压呼吸模式大多数是复合通气模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。 适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾CV和AV模式的优点，又减少了二者的缺点。 有创正压呼吸模式分类及选择（9） IMV（间歇性指令通气） 病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量（VCV）/压力（PCV）的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpont SpontIPPVSpontIPPV时间压力IMV频率=6次/分

8、有创正压呼吸模式分类及选择（10） SIMV（同步间歇性指令通气） 与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb压力时间0或CPAP/PEEPPIMSpont SpontVIMSpontTm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。有创正压呼吸模式分类及选择（11）IMV和SIMV适应症：适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的 情况，常用于脱机前过渡。优点：A、降低平均气

9、道压，气压伤减少； B、保证适量通气，避免通气过度和不足； C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依 赖； D、V/Q更适当； E、易与其他模式相结合，提高疗效； F、患者舒适度增加，SIMV更明显。缺点：A、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不 足； B、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。有创正压呼吸模式分类及选择（12）（二）根据预设参数不同分类： （1）容量预设模式： 包括VCV、MMV等，这里只介绍VCV。 VCV（容量控制通气）：是时间启动、容量限定的通气模式，吸气时呼吸机产生正压，将预设容量气体按流速方波或递减波形送入肺内；呼气时肺内气体依靠胸肺的弹性回缩排出。

10、 流速时间流速时间方波递减波s1s2s1s2S1为预设潮气量， S1=S2有创正压呼吸模式分类及选择（13）VCV（容量控制通气）适应症： 基本同CV模式，目前应用非常广泛，适用于各种类型的呼吸衰竭。主要优点： 潮气量恒定，通气效果可靠。主要缺点： 气道压力还决定于胸廓、肺的顺应性，压力不 恒定，易出现气压伤。 有创正压呼吸模式分类及选择（14）（2）压力预设模式： 近年来发展较快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重点介绍PCV和PSV。 PCV（压力控制模式）：呼吸机预设气道压力和吸气时间，吸气开始后气道压力迅速上升到机械预设峰压，这时流速自动减慢但气道压仍维持在预设压

11、力水平，直至到达预设吸气时间。 压力流速时间预设压吸气呼气有创正压呼吸模式分类及选择（15）PCV（压力控制模式）适应症： A、新生儿、婴幼儿呼吸衰竭； B、ARDS； C、支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、气胸合并呼吸衰竭。主要优点： A、气道压预先设定，防止气压伤； B、有利于气体在肺内再分布，改善氧合。缺点： A、压力设置不当可引起通气不足或过度，通气不足多见； B、通气量受胸廓、肺顺应性影响，需监测潮气量。 有创正压呼吸模式分类及选择（16） PSV（压力支持通气模式）：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降

12、到峰值的25%时压力支持停止。压力支持水平PEEP触发水平025%峰流速与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定压力流速有创正压呼吸模式分类及选择（17）PSV（压力支持通气模式）适应症： A、各种急、慢性呼吸衰竭； B、脱机前准备； C、人机对抗时。优点： A、减少呼吸作功，减少氧耗； B、人机对抗少； C、减少了气压伤的发生，对循环影响小； D、不易出现呼吸肌疲劳和呼吸机依赖。缺点： A、潮气量不稳定； B、无自主呼吸或呼吸中枢驱动受抑制时不能单独使用。有创正压呼吸模式分类及选择（18）（三）附加通气模式： （1）PEEP（呼气末正压通气）：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。 （2）CPAP（持续气道正压通气）：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0时间压力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV有创正压呼吸模式分类及选择（19） PEEP和CPAP比较：有创正压呼吸模式分类及选择（20）PEEP/CPAP临床应用适应症： 两者相似，适用于弥漫性肺实质