膝下动脉腔内治疗的进展及展望(全文)

1、膝下动脉腔内治疗的进展及展望(全文)慢性重度下肢缺血( Chronic limb-threatening ischemia, CLTI ) 多合并膝下动脉病变，而对于 Rutherford 5 、6 级缺血，重建的膝下动脉 通畅性关乎创面能否愈合及病人能否免于大截肢事件，进而降低因肢体缺 血导致的死亡。最近的一项关于纳入 6769 例共 9399 处膝下动脉普通球 囊成型术( Plain old balloon angioplasty, POBA)的荟萃分析结果显示：1 年的一期通畅率为 63.1% ，大截肢率为 14.9%1 。这个结果虽然较 10 年前有明显提高，但是仍无法获得满意的临床疗

2、效，所以众多的临床创新 研发及应用研究更多聚焦于膝下动脉血管的相关管理。CLTI 患者缺血评估目前仍以 WIfI2 ( Wound, Ischemia, and foot infection )及最新的 GLASS3 ( Global Limb Anatomic Staging System )分级为主。而对足部缺血区域的灌注情况的评估，目前以术中 造影的创面血管染色( Wound blush ，WB ) 4 及二维造影灌注成像 ( two-dimensional perfusion angiography, 2D-PA)5 应用较广泛。Profusa 公司新研发的皮下植入的 Lumee Ox

3、ygen platform6 有可能提 供更精确的缺血区灌注情况的数据。膝下动脉球囊扩张后的夹层处理， 6mm 长度的点状支架 Tack 系统(Intact Vascular 公司)的TOBA n BTK研究6个月结果显示：靶血管一期通畅率为 87.3% ，保肢率为 98.6% ，CD-TLR 率为 8% 。可见点状支架可能作为修复夹层的一个很有前景的选择。药物洗脱支架( Drug-eluting stent, DES )应用于膝下动脉的研究 YUKON-BTX 、DESTINY、ACHILLES 、PADI 等都是对比冠脉的雷帕霉素 类药物洗脱支架于膝下非长段闭塞病变， 所有的结果都提示 D

4、ES 明显优于POBA7、8。IDEAS研究9显示：DES优于药物涂层球囊(Drug coated balloon, DCB )于膝下动脉病变的 6 个月一期通畅率。基于这些结果，目 前对于膝下动脉短或中等长度的病变，DES是优选治疗手段(I A级)。生物可吸收支架( Bioresorbable vascular scaffold, BVS )应用于 膝下动脉，最主要的是 Varcoe 等9、 10 主导的 ABSORB BTK 研究，应 用 Absorb 依维莫司洗脱的 BVS( Abbott 公司)于 71 例膝下动脉病变， 1、 2、 3、 4 年的一期通畅率为： 89%、 89%、 7

5、8.2% 、 71.6% ，对应的 CD-TLR 为： 97.2% 、 97.2% 、 88.1% 、 88.1% 。虽然结果明显优于 POBA ， 但是样本量较小，而且为单中心研究，所以证据等级有待提高。膝下动脉的药物涂层球囊应用， 目前无论紫杉醇 ( Paclitaxel-Coated Balloon, PCB )还是雷帕霉素涂层( Sirolimus coated balloon, SCB )的 临床研究对比股腘动脉的结果而言还需要更多的临床研究结果来推动。但 是，对于膝下动脉的腔内治疗的长期通畅性的获得，更多的专家还是认为 需要依赖载药器械。所以，应用于膝下动脉的血管准备的 Choco

6、late （ Medtronic 公司）球囊、 Serrated （ Cagent vascular 公司）球囊、 Temporary Spur Stent （ Reflow Medical 公司）系统及 Diamondback 360o （ Cardiovascular system 公司）、 Phoenix （ Philips 公司）、 Turbohawk （Medtronic 公司）等减容装置进行的多项临床研究均是结 合 DCB 治疗以期获得更好的一期通畅率。下肢动脉外膜药物输入装置 Bullfrog （ Mercator Med Systems公司）关于膝下动脉减容后应用 Bullfrog 输入装置局部注射西罗莫司的研究 TANGO 实验的 6 个月结果显示：干预组和 POBA 组的一期通畅率分为 65%和 41% ，免于 CD-TLR 率分为 81%和 65% 。其独特的药物输入方式 具有药物可选择性，也许会为未来的治疗提供更好的辅助。总而言之， 膝下动脉的腔内治疗方兴未艾， 这主要是由于其病变基础 与股腘动脉有不同，而且病变管腔较小、病变长度较长，使得许多在股腘 动脉取得良好效果的器械和手段都大打折扣。可见目前对于短及中段的病 变，DES的选择已是最佳。PCB还是SCB的安全性及有效性孰佳还是难 以定