非小细胞肺癌化疗临床路径

1、首都医科大学附属北京朝阳医院肿瘤科 2012年4月制定原发性支气管肺癌化疗临床路径（2011年版）一、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD10：C34/D02.2）行新辅助化疗、术后辅助化疗及姑息性化疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）（NCCN指南中国版专家组），2011年NCCN小细胞肺癌临床实践指南（NCCN小细胞肺癌专家组）。1.临床表现：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horners征、上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性

2、表现（副癌综合征）等。2.辅助检查：（1）胸部影像学检查；（2）病理学检查：痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜活检、肺穿刺活检等确诊。3.评价肿瘤转移情况的相关检查：腹部CT或超声、肾上腺CT、头颅MRI或增强CT、ECT全身骨扫描、PETCT等。4.根据上述检查结果进行临床分期。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），2011年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）（NCCN指南中国版专家组），2011年NCCN小细胞肺癌临床实践指南（NCCN小细胞肺癌专家组）。1.非小细胞肺癌治疗原则。期期a期b期期非小细胞肺癌手术治疗，完全切除者，不推荐

3、辅助化疗或辅助放疗手术，术后推荐辅助化疗1.手术后化疗（或加放疗）2.化疗+放疗3.化疗+手术+化疗（或加放疗）4.靶向治疗#化、放疗为主，T4中侵犯隆突气管手术或加放疗和化疗、合适者靶向治疗#化疗加支持治疗，姑息性放疗，合适者靶向治疗#对于一线治疗失败的患者，且有指征者，可以考虑靶向治疗，其中包括表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂或抗肿瘤新生血管药物。2.晚期非小细胞肺癌治疗原则。推荐以化疗为主，放疗和手术治疗为辅的综合治疗以延长患者生存期。化疗有效者可化疗46个周期。治疗后进展的患者可改二线治疗。3.小细胞肺癌治疗原则。临床分期为期的小细胞肺癌，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术

4、后仍为pN0，推荐46周期的EP方案化疗；如为pN+，推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。不适于手术的I期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗。和期小细胞肺癌，如果PS2，推荐同期化放疗的治疗；如果由于合并症而致PS2，首选化疗，必要时加上放射治疗。期小细胞肺癌，首选治疗模式为全身化疗，EP方案为标准治疗方案；伊立替康+顺铂方案也是可选择的方案。4.化疗方案。（1）非小细胞肺癌。1）GP方案：吉西他滨10001250mg/m2静脉滴注第、天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21日为一周期。2）DP方案：多西他赛75mg/m²静脉滴注第1天，顺铂75mg/m²或

5、卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21日为一周期。3）NP方案：长春瑞滨25mg/m²静推10分钟第1、8天，顺铂 75mg/m²静滴第1天，21日为一周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m²静滴3小时第1天，顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静滴第1天，21日为一周期。5）PP方案（非鳞癌）：培美曲塞500mg/m²静滴第1天，顺铂75mg/m²或卡铂 AUC=5静滴第1天，21日为一周期。非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞：多西他赛75mg/m²静滴第1天，21日为一周期；或培美曲塞500mg/m²

6、;静滴第1天，21日为一周期。化疗医嘱(以下方案选一)6）T+放疗方案紫杉醇 60mg/m2 ivgtt 3h 每周1次*6(3h) 放疗 原发灶60GY淋巴结40GY 化疗同步进行*6周7）PC方案+放疗-每21天重复紫杉醇 50mg/m2 ivgtt 每周1次卡铂 AUG2.0 ivgtt 每周1次 放疗 2GY/天每周5共66GY放疗后3周开始 紫杉醇 175mg/m2 ivgtt 3h 第1天,卡铂 AUG5-6 ivgtt 第1天8）DN方案-25天重复多西紫杉醇 75mg/m2 IV 第1天(开始前一天口服地米8MG*3)长春瑞宾 25 mg/m2 IV 第1,8天9）靶向治疗（2

7、）小细胞肺癌1）EP方案：顺铂80mg/m²静滴第1天，依托泊苷100mg/m²静滴第1-3天，21天为一周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m²静滴第1、8、15天，顺铂60mg/m²静滴第1天，28日为一周期。3）CAV方案：环磷酰胺1000mg/m²静推或静滴第1天，多柔比星4050mg/m²（或表柔比星60mg/m²）静推第1天，长春新碱1mg/m²静推第1天，2128日为一周期。小细胞肺癌的二线治疗：一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨；一线化疗后3

8、个月后进展，二线化疗首选托泊替康单药或联合用药；6个月后进展，选用初始治疗有效的方案。2.靶向治疗。非小细胞肺癌二线或三线治疗可选用吉非替尼或厄洛替尼。根据现有证据，推荐在有EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌中一线使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括抗血管生成的贝伐单抗、西妥昔单抗等。（四）标准住院日为916天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：C34/D02.2原发性支气管肺癌疾病编码。2.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。3.如患者一般情况较差，KPS评分60（或ZPS评分2），不进入该临床路径。4.有明显影响原发性支气管肺癌常规治疗的

9、情况，不进入该临床路径。5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）化疗前检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查；（3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图；（4）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫增强扫描）、腹部超声或CT、ECT全身骨扫描、头颅MRI或CT。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）纤维支气管镜检查及相应的镜下治疗；（2）全身PETCT。3.抗肿瘤药物毒副反应的防治。包括骨髓

10、抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。4.根据肺癌发病的特点，必要时合理选择和使用抗生素。5.并发症及转移灶的综合治疗胸腹腔积液，包括胸、腹腔积液的相关治疗。6.深静脉置管及PICC置管。7.纠正患者的贫血、骨髓抑制及胃肠道反应（七）化疗日为入院第3-14天。结合病情给予个体化化疗方案。（八）化疗后恢复。1.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、肿瘤标志物。 2.必要时对症处理胃肠道反应、骨髓抑制以及化疗相关的反应。（九）出院标准。1.生命体征平稳。2.没有需要继续住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.出现影响肺癌治疗的合并症，需要进行相关

11、的诊断和治疗。2.治疗过程中出现并发症和/或抗肿瘤药物严重毒副反应。需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.肿瘤的复发或转移、病情进展退出临床路径。3化疗的毒副反应影响下一步治疗，则退出临床路径。 非小细胞肺癌化疗临床路径表单适用对象：第一诊断为非小细胞肺癌（ICD-10：C34， D01.0）非小细胞肺癌的新辅助化疗、辅助化疗及姑息性化疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：916天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历输写 入院常规化验检查 上级医师查房和化疗前评估 确定化疗

12、方案和日期 向家属告知病重或病危并签署病重或病危通知书 签署化疗知情同意书 上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食 肿瘤综合治疗（免疫支持、中医中药治疗等）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）血型（必要时）、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查、T细胞亚群 胸片、心电图、胸腹盆腔CT、B超（必要时） 病理检查（必要时） 肺功能、超声心动图、PET-CT（必要时）长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病基础用药 肿瘤综合治疗（免疫

13、支持、中医中药治疗等） 重要脏器功能保护临时医嘱： 抗菌药物（必要时） 重要脏器功能保护 静脉插管术（必要时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 深静脉置管（必要时） 继续完善胸腹盆腔CT（必要时）主要护理工作 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导并协助患者到相关科室进行检查 告知特殊检查（如支气管镜等） 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 宣教（肿瘤科疾病知识）病情变异记录 无 有原因：1. 2. 无 有原因：1. 2.护士签名医师签名时间住院第39天主要诊疗工作 上级医师查房 签署化疗知情同意书、自费用品协议书、 化疗 复查血常规

14、、凝血功能 住院医师完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病基础用药化疗医嘱(以下方案选一) PC方案 每21天重复紫杉醇 135-175mg/m2 ivgtt 3h 第1天.卡铂 AUG6.0-7 ivgtt 3h 第2天 NP方案 每21天重复长春瑞宾 25mg/m2 IV 第1,8天顺铂 75mg/m2 ivgtt 第1天或卡铂 AUG6.0-7 ivgtt 3h 第2天 GP方案 每21天重复吉西他滨 1000mg/m2 ivgtt 第1,8天顺铂 75mg/m2 ivgtt 第1天或卡铂 AUG6.0-7 ivgtt 3h 第2天 T+放疗方案 紫

15、杉醇 60mg/m2 ivgtt 3h 每周1次*6(3h) 放疗 原发灶60GY淋巴结40GY 化疗同步进行*6周 PC方案+放疗-每21天重复 紫杉醇 50mg/m2 ivgtt 每周1次卡铂 AUG2.0 ivgtt 每周1次 放疗 2GY/天每周5共66GY放疗后3周开始 紫杉醇 175mg/m2 ivgtt 3h 第1天,卡铂 AUG6.0 ivgtt 第1天 多西紫杉醇单药方案-21天重复 多西紫杉醇75mg/m2 IV 第1天 DP方案-21天重复 多西紫杉醇 75mg/M2 IV 第1天（开始前一天口服地米8MG*3)，顺铂 75MG/M2 IVD 第1天 DN方案-21天重复

16、多西紫杉醇 75MG/M2 IV 第1天(开始前一天口服地米8MG*3)长春瑞宾 25MG/M2 IV 第1,8天 培美曲塞3周方案 培美曲塞 500mg/m2，d1，静脉滴注， 靶向治疗：易瑞沙或特罗凯临时医嘱： 重要脏器功能保护：止吐、保肝 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1015天出院日(住院第16天)主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 每日复查血常规 复查凝血功能、肝肾功能、电解质 注意观察体温、血压、体重等 重要脏器临床症状 上级医师查房，进行化疗（

17、根据影像学检查）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等，门诊复查血常规及肝肾功能检查重点医嘱长期医嘱： 洁净饮食 停抗菌药物（根据体温及症状、体征及影像学） 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质 心电图 重要脏器功能检查 输血医嘱（必要时） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要时） 头颅、胸、腹、盆腔CT或MRI检查 PET-CT（必要时） 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作 观察患者情况 心理与生活

18、护理 指导患者生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2.护士签名医师签名医师版、护理版临床路径表肿瘤科临床路径表门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 适用对象：第一诊断为非小细胞肺癌（ICD-10：C30， D01.0）非小细胞肺癌的新辅助化疗、辅助化疗及姑息性化疗住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：916天 实际住院天数 天住院天数住院第1天住院第2天临床诊断与病情评估 询问病史与体格检查 评估患者分期 上级医师的查房 完成入院检查 确定化疗方案和日期主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 入

19、院常规化验检查 上级医师查房和化疗前评估 向家属告知并签署病重或病危通知书 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病情书写 签署深静脉置管知情同意书、化疗知情同意书、自费用品协议书等重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科护理常规 饮食 肿瘤科综合治疗（免疫支持、中医中药治疗等） 抗菌药物应用（必要时） 氧气吸入（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂等），血型（必要时）、凝血功能、血脂、肺癌相关肿瘤标志物、感染性疾病筛查、乙肝病毒，HIV+TP 胸片、心电图、头颅、胸腹、盆腔CT或MRI、B超（必要时）、全身骨显像 肺功能、超声心动图、PET-

20、CT（必要时）长期医嘱： 肿瘤科护理常规 饮食 患者既往疾病基础用药 肿瘤科综合治疗（免疫支持、中医中药治疗） 重要脏器功能保护 抗菌药物应用（必要时） 重要脏器功能保护：止吐、保肝、肠道粘膜保护剂等（必要时） 氧气吸入（必要时）临时医嘱： 抗菌药物（必要时） 重要脏器功能保护 静脉插管术（必要时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 支气管镜或B超引导下肿瘤穿刺活检 胸腔、心包积液引流及化疗（必要时）护理与健康教育 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导并协助患者到相关科室进行检查 告知特殊检查（如支气管镜等） 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合

21、及用药指导 宣教（肿瘤科疾病知识）病情变异记录 无 有原因：1. 2. 无 有原因：1. 2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名住院天数住院第39天临床诊断与病情评估 上级医师、 化疗结束患者经上级医师查房通知出院主要诊疗工作 上级医师查房 签署深静脉置管、化疗知情同意书、自费用品协议书等（必要时） 复查血常规、肝肾功能、凝血四项（必要时） 住院医师完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 肿瘤科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病基础用药 肿瘤科综合治疗（免疫支持、中医中药治疗等） 重要脏器功能保护 抗菌药物应用（必要时） 化疗方案使用前预处理用药 氧气吸入（必要时）临时医嘱： 化疗方

22、案使用（部分患者） 重要脏器功能保护：止吐、保肝、肠道粘膜保护剂等（必要时） 其他医嘱 血常规、尿、便常规、肝肾功能、凝血四项（必要时） G-CSF 5g/Kg/d、TPO1ug/kg/d（必要时） 出院带药（出院患者）护理与健康教育 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 告知患者化疗药物不良反应及注意事项病情变异记录 无 有 原因：1. 2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜医师签名时间住院第1015天住院第16天（出院日）临床诊断与病情评估 上级医师查房，注意病情变化 评估患者化疗的毒副反应分度 注意肺内感染控制情况 上级医师的查房 进行化疗（影像学检查）评估化疗反应 确定有无

23、化疗并发症情况 明确是否出院主要诊疗工作 住院医师完成常规病历书写 定期复查血常规 定期复查凝血功能、肝肾功能、电解质 注意肺内感染控制情况 注意观察体温、血压、体重等 重要脏器临床症状 上级医师查房，进行化疗（根据影像学检查）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等，门诊复查血常规及肝肾功能检查重点医嘱长期医嘱： 饮食 停抗菌药物（根据体温及症状、体征及影像学） 重要脏器功能保护临时医嘱： 血、尿、大便常规、肝肾功能、电解质 心电图等重要脏器功能检查 输血医嘱（必要时） G-CS

24、F 5g/Kg/d、TPO1ug/kg/d（必要时） 胸、腹、盆腔CT检查、PET-CT（必要时） 其他医嘱长期医嘱： 停用长期医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 指导患者生活护理 指导患者办理出院手续变异记录 无 有，原因： 无 有，原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名患者版临床路径表肿瘤科非小细胞肺癌患者版临床路径表住院天数住院第1天住院第2天住院第39天医生的工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 入院常规化验检查 向家属告知病情，并签署病重或病危通知书（必要时） 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊（必要时） 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 确定化疗方案和日期 签署深静脉置管知情同意书、化疗知情同意书、自费用品协议书等（必要时） 注意化疗相关的毒副反应 及时处理化疗出现的相关毒副反应（必要时） 注意追踪相关检查的结果 完成入院检查 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 化疗知情同意书、自费用品协议书等（必要时） 化疗 复查血常规、凝血功能 了解化疗前化验结果，化疗方案及药物不良反应及预防注意事项 注意化疗相关的毒副反应 及时处理化疗出现的相关毒副反应（必要时）护士的工作 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导助患者到相关科